Fortbildung aus CHAZ 7+8-2018
Stephan Eggeling
Aktuelle Therapie des Spontanpneumothorax
Der Begriff „Pneumothorax“ wurde zuerst von Itard 1803, danach von Laennec 1919 geprägt und bezeichnete die Luftansammlung in der Pleurahöhle [1]. Zu dieser Zeit war der Pneumothorax meist das Symptom einer tuberkulösen Lungenaffektion und somit sekundär, während der Pneumothorax bei gesunden Patienten (primärer Spontanpneumothorax) ausdrücklich 1932 durch Kjærgaard geprägt wurde [2]. Die klinische Unterteilung in Spontanpneumothorax, traumatischen Pneumothorax und iatrogenen Pneumothorax mit den entsprechenden Unterformen ist in Abbildung 1 aufgeführt. Während der letztere Folge einer extern einwirkenden Gewalt (Trauma bzw. medizinische Maßnahme) als auslösende Ursache ist, entsteht der Spontanpneumothorax „aus heiterem Himmel“ und ohne äußeres Zutun. Entgegen früherer Annahmen begünstigt weder körperliche Anstrengung [3], noch extensives Husten oder aber das Fliegen in großer Höhe [4] die Entstehung [5]. Lediglich das Rauchen bedingt ein bis zu 100-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Spontanpneumothorax. Die klinische Unterteilung in primären und sekundären Spontanpneumothorax (PSP und SSP) sowie das Erkennen einer Sonderform – des katamenialen Pneumothorax – hat entscheidende Bedeutung für Diagnostik und Therapie.
Beim primären Spontanpneumothorax wird pathogenetisch eine angelegte Lungenparenchymschwäche im Sinne einer „Rissigkeit/Porosität“ postuliert
Der primäre (idiopathische) Spontanpneumothorax (PSP) tritt bei Patienten unter 45 Lebensjahren (Definition!) und ohne bekannte vorbestehende Lungenerkrankung unvermittelt auf und macht 85 Prozent aller Spontanpneumothoraces aus [6]. Pathogenetisch wird hier eine angelegte Lungenparenchymschwäche im Sinne einer „Rissigkeit/Porosität“ postuliert, welche sich in nahezu allen Fällen morphologisch mit subpleuralen Bläschen (blebs) oder Blasen (bullae) korrelieren lässt. In großen Serien weisen 90 bis 95 Prozent aller Patienten die oben erwähnten Veränderungen auf, die allerdings im Weiteren für die Therapie vermutlich keine entscheidende Rolle spielen [7].
Der sekundäre (symptomatische) Spontanpneumothorax (SSP) besteht bei Patienten über 45 Jahren, bei vorbekannten Lungenerkrankungen oder einer entsprechenden Anamnese, die auf das Vorliegen einer bisher nicht diagnostizierten Lungenerkrankung hindeutet und macht 15 Prozent aller Spontanpneumothoraces aus. Eine Zusammenstellung der häufigsten Lungenerkrankungen, die zu einem sekundären Pneumothorax führen, ist in W Tabelle 1 dargestellt (W Abb. 2, 3) [8].
Der katameniale Pneumothorax ist eine Sonderform des Spontanpneumothorax, der keiner der beiden vorigen Gruppen zuzuordnen ist. Per definitionem fällt das Spontanpneumothorax-Ereignis in die 72 Stunden vor bis nach der Menstruation, wobei der Pneumothorax meist rechtsseitig lokalisiert ist. Es besteht eine hohe Rezidivneigung, pathogenetisch ergeben sich Hinweise für eine subpleurale pulmonale Endometriose, die im Rahmen der Monatsblutung zu einer Läsion der Pleura visceralis führt bzw. Fenestrationen im Bereich des Zwerchfelles, wobei hier der Übertritt von Luft über Uterus und Eileiter nach intraabdominal und konsekutiv nach intrapleural diskutiert wird [9].
Abbildung 4 zeigt hier den typischen intraoperativen Befund eines katamenialen Pneumothorax mit ausgedehnter apikaler Pleuraschwiele als Korrelat multipler Vorereignisse (a), den intraoperativen Aspekt von Fenestrationen im Zwerchfell (b), das Zwerchfellteilresektat (c) sowie die histologische Aufarbeitung mit Nachweis von Endometrioseherden in der Zwerchfellmuskulatur (d).
Typische Symptome des Pneumothorax sind thorakale Schmerzen und Luftnot
Vor allem Patienten mit primärem Spontanpneumothorax und katamenialem Pneumothorax stellen sich häufig erst Tage nach Auftreten der ersten Symptome vor, zunächst werden diese häufig als Rückenbeschwerden fehlgedeutet [10]. Beim sekundären Spontanpneumothorax, das heißt bei bereits vorerkrankter Lunge, sind die Beschwerden häufig schwerwiegender, vor allem die Atemnot. Der Spannungspneumothorax (W Abb. 5, 6) als schwerwiegendste Verlaufsform eines Spontanpneumothorax ist ein seltenes Ereignis und führt in wechselndem Ausmaß zu Luftnot, jedoch durch den intrapleuralen Überdruck auf der entsprechenden Seite zu einer Mediastinalverschiebung auf die Gegenseite mit konsekutiver Störung des venösen Rückflusses, oberer Einflussstauung und letzten Endes Schocksymptomatik. Die Entstehung eines Spannungspneumothorax weist entweder auf eine strukturelle Lungenerkrankung (mit fehlendem alveolären Kollaps im gerissenen Bereich) oder auf Verwachsungen hin, die einen spontanen Verschluss der Luftleckage verhindern. Noch seltener kommt es zu einem beidseitigen Spontanpneumothorax (W Abb. 7), ebenfalls einem vital bedrohlichen Krankheitsbild, dessen Genese am ehesten durch einen Übertritt der pleuralen Luft transmediastinal auf die Gegenseite bedingt ist.
CT eines Patienten mit End-stage-COPD und sekundärem Spontanpneumothorax rechts. Persistierende Luftleckage bei liegender Drainage und weiterhin nicht entfalteter Lunge.