Fortbildung aus CHAZ 7+8-2019

Wolfgang Reinpold

Neue Techniken der minimalinvasiven extraperitonealen Kunststoffnetz­implantation bei Bauchwandhernien

Jahrzehntelang galten zunächst die offene Sub­lay-Operation nach Rives und Stoppa und ab den Neunzigerjahren des letzten Jahrhunderts auch die laparoskopische IPOM-Technik als die Verfahren der Wahl [1–6]. Die minimalinvasive präperitoneale Kunststoffnetz-Implantation oberhalb der Linea arcuata ist allerdings dadurch erschwert, dass das Peritoneum dort oft großflächig und innig mit dem hinteren Rektusscheidenblatt verwachsen ist. Die extraperitoneale Dissektion ist daher dort meist nur durch einen Kulissenwechsel zwischen dem präperitonealen und retromuskulären Raum möglich. Während die traditionellen offenen Operationstechniken mit einem erhöhten Infektions­risiko belastet sind, ist das laparoskopische intraperitoneale Onlay-mesh-Verfahren (IPOM) mit einem erheblichen Risiko für eine Darmverletzung sowie der Bildung von Adhäsionen mit der Gefahr eines späteren Darmverschlusses verbunden [2–6]. Trotz der Entwicklung moderner beschichteter Netze, die die Bildung von Adhäsionen zwischen Netz und Darm verhindern sollen, ist das Problem der intraabdominellen Fremdkörperimplantation nicht gelöst [5, 8]. Weiterhin erfordert die IPOM-Technik den Einsatz teurer intraperitonealer Fixationssysteme, die Ursache schwerer akuter und chronischer Schmerzen sein können [8, 9, 19, 22].
Aktuelle Herniamed-Daten zeigen ein Jahr nach laparoskopischer IPOM- und offener Sublay-Narbenbruchoperation mit etwa vier Prozent vergleichbare Rezidivraten und vergleichbar hohe chronische Schmerzraten: Ruheschmerz zehn vs. 11 Prozent; Belastungsschmerz 20 vs. 20 Prozent; behandlungsbedürftige Schmerzen: 7,2 vs. 7,8 Prozent. Um die Nachteile der etablierten Operationsverfahren zu vermeiden, wurden daher neue Techniken der minimalinvasiven extraperitonealen Kunststoffnetz-Implantation bei Bauchwand- und Narbenhernien entwickelt. Die erste Publikation einer endoskopisch total präperitonealen Kunststoffnetz-Implantation bei Bauchwandhernien erfolgte 2002 durch Miserez et al. [7].
Die hervorragenden Ergebnisse der laparoendo­skopischen Leistenbruchchirurgie und die sehr guten Erfahrungen mit der offenen retromuskulären Kunststoffnetz-Implantation bei Bauchwandhernien haben die Arbeitsgruppe um Reinpold veranlasst, neue minimalinvasive Techniken zu entwickeln, die eine intraperitoneale Kunststoffnetz-Implantation bei Bauchwandbrüchen vermeiden.
 

Die laparoskopisch transperitoneale retromuskuläre Netzhernioplastik ist technisch anspruchsvoll
Reinpold et al. entwickelten zunächst das Verfahren der laparoskopisch transperitonealen retromuskulären Netzhernioplastik, das die Versorgung von kleinen und mittelgroßen medialen Bauchwandhernien mit Implantation großer Standardkunststoffnetze ermöglicht [8]. Die Operation erfolgt dabei in Drei-Trokar-Technik über die linke Flanke. Es ist die erste Publikation, die den laparoendoskopischen Crossover vom linken Rektuskompartiment über die Linea alba in das rechte Rektuskompartiment beschreibt. Die Technik ist Grundlage der Roboter-assistierten transperitonealen präperitonealen/retromuskulären Kunststoffnetz-Implanta­tion (rTAPP) [10]; rRives, rTAR [20, 21]; TARUP: Robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair [11]. Das laparoskopisch transperitoneale Verfahren ist technisch anspruchsvoll. Zudem ist bei Narbenhernien oft eine aufwendige Adhäsiolyse mit dem Risiko der Darmverletzung erforderlich.

Das total extraperitoneale eMILOS-Konzept ermöglicht die Versorgung nahezu aller Bauchwand- und Narbenhernien
Aus den oben genannten Gründen entwickelten Reinpold et al. in Analogie zum Leistenhernien-TEP-Verfahren das minimalinvasive Mini or Less open Sublay (MILOS)-Konzept der transhernialen total extraperitonealen (präperitoneal/retromuskulären) Kunststoffnetz-Implantation [9, 19, 22]. Das MILOS-Verfahren ermöglicht mini-offen unter direkter oder endoskopischer Sicht (endoskopisch assistiert) sowie nach Präparation eines mindestens sechs bis acht Zentimeter großen extraperitonealen Raumes mit transhernialer Gasendoskopie (endoskopisches MILOS = eMILOS-Verfahren) die Versorgung nahezu aller Bauchwand- und Narbenhernien.
Neben Standardinstrumenten der offenen und laparoskopischen Chirurgie werden ein Set unterschiedlich langer rechtwinkeliger Haken und das endoskopische Lichtrohr Endo­Torch® (R. Wolf GmbH, Knittlingen) benötigt. Reinpold et al. haben die Technik detailliert beschrieben [9, 19, 22].
Die ersten eMILOS-Operationen wurden bei Nabelhernien in transhernialer Single-Port-Technik durchgeführt [9]. Die erste Serie von sieben Fällen wurde 2010 auf dem 32. Jahreskongress der Europäischen Herniengesellschaft in Istanbul vorgestellt [9]. Statt des teuren Single-Ports verwendet die Arbeitsgruppe um Reinpold bei der eMILOS-Operation inzwischen Standardtrokare: Die kleine transherniale Inzision wird mit flexiblen Folientrokaren (z.B. Alexis^TM, Fa. Applied Medical) für den 10-mm-Optik-Port gasdicht versiegelt. Bei Inzisionen bis drei Zentimeter können auch Standard-
Ballonoptiktrokare verwendet werden (Abb. 1).

Abbildung 1_Trokarpositionierung bei eMILOS-Operation mit Blunt-Tip-Optiktrokar.

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