Fortbildung aus CHAZ 7+8-2019
Thorsten Walles
Operative Therapie von Rippenfrakturen
Etwa sieben Prozent aller unfallbedingten Krankenhausaufnahmen in Deutschland sind aufgrund von Rippenbrüchen. Auswertungen des deutschen Traumaregisters haben gezeigt, dass 50 Prozent aller polytraumatisierten Patienten Rippenfrakturen aufweisen, davon hat ein Drittel einen instabilen Thorax. In Zahlen bedeutet dies: 30 000 Rippenfrakturen/Jahr als Hauptdiagnosen und 40 000 Rippenfrakturen/Jahr als Nebendiagnosen. Die Verletzungen sind in der Regel Folge von stumpfen Thoraxtraumata bei Verkehrsunfällen und Stürzen [1, 2]. Die Klassifikation der Rippenverletzungen war bisher nicht vereinheitlicht, so dass chirurgische Studien zu knöchernen Brustwandverletzungen mit Brustwandinstabilität kaum vergleichbar sind. Als Folge der daraus resultierenden fehlenden Evidenz gibt es bis heute keine Leitlinie für die Behandlung dieser sehr häufigen Verletzungen. Erst mit der jüngsten Auflage des Klassifizierungssystems der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese und der Orthopaedic Trauma Association wurde eine Systematik für Rippenfrakturen eingeführt [3] (Abb. 1).
Obgleich Rippenfrakturen häufige Verletzungen sind, wurden sie von der Chirurgie bisher stiefmütterlich behandelt
Unkomplizierte Frakturen einzelner Rippen werden konservativ behandelt. Abhängig von der Anzahl der gebrochenen Rippen pro Thoraxseite, der Verletzungsschwere der Rippen (einfache Fraktur/dislozierte Fraktur/Stückfraktur mit mehreren Brüchen pro Rippe), einer zusätzlichen Destabilisierung der Thoraxskelettes durch Frakturen des Brustbeins, der Clavicula oder der Wirbelsäule führen diese Frakturen zu einer Einschränkung der Atemmechanik bei den Patienten. Ohne adäquate Therapie resultiert dies in einem endobronchialen Sekretverhalt, Pneumonien und möglicherweise im Atemversagen. Die Behandlung dieser Verletzungen ist Domäne der konservativen Medizin mit einem Fokus auf einer optimierten Schmerztherapie [4]. Bei einem Atemversagen aufgrund einer instabilen Brustwand wurde der Patient intubiert und solange beatmet, bis die Frakturheilung zu einer sekundären Stabilisierung der Brustwand führte. Dies dauert mehrere Tage und die hierfür erforderliche Narkose und die zusätzliche Überdruckbeatmung der im Rahmen des Traumageschehens ebenfalls geschädigten Lunge führt zu neuen Problemen. In der klinischen Praxis übersetzt sich das konservative Vorgehen bei Patienten mit traumatischen knöchernen Brustwandinstabilitäten in längere Krankenhausaufenthalte mit langen Intensivdauern. Vor diesem Hintergrund haben bereits in den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts Ärzte nach chirurgischen Ansätzen gesucht, die Brustwand ihrer verletzten Patienten zu stabilisieren und so ein Atemversagen abzuwenden [5]. Michael Bemelmann, Unfallchirurg aus Tilburg in den Niederlanden, listet 2014 in seinem Übersichtsvortrag 25 historische Therapieansätze zur Stabililisierung der Brustwand auf [6].
Abbildung 1_Klassifikation der Rippenfrakturen nach dem AO-/OTA-Klassifizierungssystem von 2018 [3]. a_Posteriores Endsegment. Er reicht vom Costovertebralgelenk bis zum Ende des Querfortsatzes. b_Rippenschaft. c_Anteriores Endsegment. Entspricht dem kartilaginären Rippenanteil. d_Einfache Fraktur des Rippenschaftes. e_Mehrfragmentfraktur des Rippenschaftes. f_Stückfraktur des Rippenschaftes. – Abdruck mit freundlicher Genehmigung der AO Foundation Schweiz.