Fortbildung aus CHAZ 7+8-2020
Marcus Kiehlmann, Stefano Spennato, Shafreena Kühn, Lara Küenzlen, Jens Rothenberger, Torsten Schloßhauer, Michael Sohn, Ulrich M. Rieger
Operative Behandlung der Geschlechtsinkongruenz bei Frau-zu-Mann-Transidentität
In Deutschland gibt es mehr als 172 000 Personen, die sich als transident bezeichnen [1]. Synonymhaft kann von Transsexualismus oder Geschlechtsinkongruenz gesprochen werden. Definitionsgemäß wird von dem Wunsch ausgegangen, als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben. Transidente Personen sehnen sich nach hormonellen und chirurgischen Maßnahmen, um ihren Körper dem bevorzugten Geschlecht möglichst anzugleichen. In der Kodierung nach ICD-10 fällt die Transidentität unter die Kategorie Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen und wird mit der F64.0 (Transsexualität) abgebildet [2]. In Deutschland bildet das Transsexuellengesetz (TSG) die rechtliche Grundlage. Es trat in seiner ersten Fassung am 1. Januar 1981 in Kraft und unterlag der letzten Änderung im Juli 2017 [3]. So ist gesetzlich geregelt, dass Namens- und Geschlechtsänderung gerichtlich festgestellt werden müssen. Hierzu müssen zwei Gutachten von Sachverständigen vorliegen, die auf Grund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Erfahrung mit den besonderen Problemen des Transsexualismus ausreichend vertraut sind [3]. Dies sind in der Regel niedergelassene PsychiaterInnen oder PsychologInnen. Neben der zwingenden Forderung, mindestens drei Jahre entsprechend dem gewünschten Geschlecht zu leben, ist die Bestätigung erforderlich, dass sich das Zugehörigkeitsempfinden zum anderen Geschlecht mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändern wird [3]. An der Behandlung sind immer mehrere Fachdisziplinen beteiligt. So dienen die psychiatrischen/psychologischen Gutachten nicht nur als Voraussetzung für den gerichtlichen Beschluss zur Namens- und Geschlechtsänderung, sondern sollen auch die Indikationstellung zur gegengeschlechtlichen Hormontherapie und insbesondere zu chirurgischen Maßnahmen enthalten. Die Hormontherapie erfolgt in der Regel mit einem Testosteronpräparat, das entweder als topisch angewendetes Gel oder intramuskuläre Depotspritze verabreicht wird. Die Hormontherapie muss von einem Endokrinologen überwacht und der Hormonstatus sowie die Nebenwirkungen sollten kontinuierlich überprüft werden.
Abbildung 1_Prä- und postoperative Ansicht subkutane Mastektomie mit semizirkulärem Zugang.
Die operativen Eingriffe zur Geschlechtsangleichung umfassen die Mastektomie, die Hysterektomie und Adnexektomie sowie abschließend die Phalloplastik
Die operativen Eingriffe zur Geschlechtsangleichung bei Frau-zu-Mann-Transidentität umfassen die Entfernung der weiblichen Brustdrüse (Mastektomie), die Hysterektomie und Adnexektomie sowie abschließend die Phalloplastik. In der Regel wird an unserer Klinik die Mastektomie als erster Eingriff durchgeführt. Eine für mindestens sechs Monate konsequente durchgeführte Hormontherapie unter stetigen endokrinologischen Kontrollen sowie schriftliche Gutachten mit Bestätigung der
Irreversibilität der Transidentität und einer Empfehlung zur geschlechtsangleichenden Operation sowie die Kostenzusage der Krankenkasse für den Eingriff werden vorausgesetzt. Präoperativ wird eine Sonographie der Brust durchgeführt, um Pathologien oder maligne Tumoren zu identifizieren. Bei Patienten älter als 40 Jahre wird zusätzlich eine Mammographie zum Ausschluss von Malignität durchgeführt. Ziel der Operation ist es, die weibliche Brustdrüse zu entfernen und ein harmonisches männliches Erscheinungsbild zu schaffen. Eine flache Brust mit anatomisch männlicher Position des Mamillen-Areola-Komplexes sind wichtige Gesichtspunkte, die bei der Planung zu beachten sind. Je nach Größe und Form der weiblichen Brust wendet man unterschiedliche Verfahren an [4–6]. Bei einer kleinen, wenig ptotischen Brust ist ein semizirkulärer Zugang am Unterrand der Areola zu wählen (W Abb. 1) [7]. Hierüber kann die Brustdrüse dargestellt und hautsparend entfernt werden. Die Durchblutung der Mamille ist über das umliegende Gewebe gewährleistet und die Sensibilität des Mamillen-Areola-Komplexes bleibt erhalten. Begleitend kann eine Liposuktion angewendet werden, um die Brust zu konturieren. Der Großteil der Patienten ist zum Zeitpunkt der ersten geschlechtsangleichenden Operationen jung und daher weist die Haut eine starke Schrumpfungstendenz auf, so dass eine zusätzliche periareoläre Straffung vermieden werden kann. Sollte der Hautmantel nicht schrumpfen, so ist die Straffung in einem Zweiteingriff möglich. Bei einer mittelgroßen Brust ist der rein periareoläre Zugang nicht erfolgversprechend, um das gesamte Brustdrüsengewebe zu resezieren (W Abb. 2). Hier sind Techniken mit einem submammären Zugang beschrieben. Die Durchblutung der Mamille wird über einen sogenannten kaudalen Gewebestiel gewährleistet [8]. Die Sensibilität bleibt auch hier größtenteils erhalten. Diese Methode ist ebenfalls den hautsparenden Techniken zuzuordnen. Die Mamille wird zum Abschluss der Operation neu positioniert. Abzugrenzen davon ist die Technik der freien Mamillentransposition [9–11]. Die Mastektomie wird über einen submammären Zugang durchgeführt. Es werden eine Hautspindel und das darunter liegende Brustdrüsengewebe entfernt; daher kann man hier nicht mehr von einem hautsparenden Verfahren sprechen. Der verkleinerte, zu Beginn der Operation queroval ausgeschnittene Mamillen-Areola-Komplex wird zum Schluss als Vollhauttransplantat an einer festgelegten Position aufgebracht und mit einem speziellen Überknüpfverband für eine Woche fixiert. Dieser wird im Rahmen eines ambulanten Kontrolltermins sieben Tage postoperativ durch den behandelnden Arzt entfernt (W Abb. 3). Wichtig hierbei ist, dass die Sensibilität aufgrund fehlender nervaler Strukturen im Transplantat nicht erhalten bleibt. Dies muss mit den Patienten ausführlich im Vor- und Aufklärungsgespräch besprochen werden.
Die Patienten erhalten Wunddrainagen, die im Rahmen des stationären Aufenthalts entfernt werden. Postoperativ ist für sechs Wochen ein angepasstes Kompressionshemd zu tragen. In dieser Zeit sollte auf Sport und das Heben von Lasten über fünf Kilogramm verzichtet werden, um die Wundheilung zu fördern. Wir empfehlen zudem bei allen Eingriffen eine strikte Nikotinkarenz.