Fortbildung aus CHAZ 7+8-2020
Christian Uhl, Ulrich Rother, Hartmut Görtz, Christian-Alexander Behrendt, Gerhard Rümenapf, Dittmar Böckler für die Kommission pAVK und DFS der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit – was moderne Gefäßchirurgie leisten kann
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit führt zu einer chronischen Minderdurchblutung der unteren Extremität, die sich klinisch entweder in einer Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit), oder ggf. sogar in einer kritischen Extremitätenischämie bis hin zur Amputation äußern kann. Als Ursache liegt in über 95 Prozent eine fortgeschrittene Arteriosklerose zu Grunde [1]. Wesentlich seltener finden sich immunologisch verursachte Entzündungen (z. B. Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis), abgelaufene Embolien, fibromuskuläre Dysplasien oder Kompressionen von außen wie Tumore, das sogenannte popliteale Entrapment-Syndrom oder die zystische Adventitia-Degeneration als auslösende Faktoren.
Die Arteriosklerose zählt heute – meist hervorgerufen durch die Lebens- und Ernährungsgewohnheiten der Menschen – zu den häufigsten Todesursachen weltweit. Nikotin, Übergewicht, mangelnde Bewegung, Hypercholesterinämie und Diabetes fördern die Entstehung von Gefäßwandveränderungen [2]. Insbesondere das fortgeschrittene Alter und das männliche Geschlecht sind natürliche Risikofaktoren für Arteriosklerose. Diese epidemiologischen und demographischen Faktoren stellen die Gefäßmedizin vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung vor eine große Herausforderung. Der Anspruch an die Lebensqualität von über 80-jährigen fitten Patienten hat sich in den letzten 20 Jahren deutlich gewandelt. Eine aktive Teilnahme am Leben mit möglichst weitgehend uneingeschränkter Mobilität, hoher Lebensqualität bei zugleich relevanter Begleitmorbidität wird heute auch von dieser Bevölkerungsgruppe mehr denn je gewünscht. Die Prävalenz der asymptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) liegt bei 70-jährigen bereits bei über 25 Prozent, etwa ein Drittel davon wird symptomatisch.
Abbildung 1_Thrombendarteriektomie der Arteria femoralis communis und Arteria femoralis profunda mit Ausschälung der Plaque. Die Arteriotomie wird anschließend mit einem bovinen Patch verschlossen.
Befindet sich ein Patient im Stadium der kritischen Extremitätenischämie, ist eine Revaskularisation zeitnah indiziert
Behandlungsindikation: Eine asymptomatische pAVK ist durch die Reduzierung bzw. durch eine präventive, medikamentöse Therapie der Risikofaktoren zu behandeln, eine symptomatische pAVK sollte immer stadiengerecht behandelt werden.
Das führende Leitsymptom ist hierbei die Gehstreckeneinschränkung bzw. die sogenannte Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens). Eine Revaskularisierung der Unterschenkelstrombahn distal der femoropolitealen Strombahn ist in diesem Stadium nicht gerechtfertigt. Von einer kritischen Extremitätenischämie (critical limb-threating ischemia; CLTI) spricht man bei Auftreten von Ruheschmerzen und/oder bei nicht heilenden Wunden bis hin zum Gangrän. Die Klinik der Patienten besteht länger als zwei Wochen, gleichzeitig sind ein oder mehrere hämodynamische Parameter (z. B. Ankle-Brachial-Index, transkutaner Sauerstoffpartialdruck) pathologisch verändert [3]. In diesem Stadium sind auch technisch anspruchsvolle kruropedale Revaskularisationen indiziert und gerechtfertigt. Publizierte Langzeitergebnisse belegen primäre Offenheitsraten von knapp 40 Prozent und Beinerhaltungsraten von knapp 60 Prozent nach fünf Jahren, selbst beim Diabetiker [4]. Eingeteilt wird die pAVK in Stadien, benannt nach Fontaine bzw. im angloamerikanischen Raum nach Rutherford.
Befindet sich ein Patient im Stadium der kritischen Extremitätenischämie, ist eine Revaskularisation zeitnah indiziert, da ansonsten bei bis zu 40 Prozent der Betroffenen innerhalb eines halben Jahres eine Majoramputation notwendig ist [5]. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt in diesem Stadium der Erkrankung knapp 16 Monate. Ursächlich dafür sind v. a. kardiovaskuläre Komorbidäten der Patienten wie beispielsweise KHK und konsekutiver Myokardinfarkt. Sie versterben meist auch an kardiovaskulären Erkrankungen. Daher ist es gerade für diese Patientengruppe notwendig, möglichst schonende, aber gleichzeitig effektive, „langlebige“ Revaskularisationsverfahren zur Amputationsvermeidung anzubieten. Dafür stehen der modernen Gefäßchirurgie verschiedene Verfahren zur Verfügung, die eine patientenorientierte und dennoch leitliniengerechte Behandlung ermöglichen.