Fortbildung aus CHAZ 7+8/2022
Zufallsdiagnose thorakaler Raumforderungen im Rahmen einer COVID-19-Infektion
Tomas Piler, Elena Loch, Martin Schauer, Hans-Stefan Hofmann, Michael Ried
Seit Jahresende 2019 wird unser Leben maßgeblich durch die weltweite Ausbreitung des neuartigen Erregers SARS-CoV-2 geprägt. In Deutschland wurde das Pandemie-Geschehen gekoppelt an die Inzidenzzahlen und die Belastung des Gesundheitssystems in Phasen mit unterschiedlichen Einschränkungen im Alltag unterteilt [1]. Im Rahmen des akuten Infektionsgeschehens aber auch für Verlaufskontrollen erfolgten bildgebende Verfahren wie meist die thorakale Computertomographie (CT) [2]. Die intensivierte Anwendung der thorakalen Computertomographie in der Akutphase der Infektion führte rasch zu Entwicklung eines Befundmusters mit Beschreibung der typischen radiologischen Merkmale [3–7]. Diese Bildgebung in der Akutphase oder im Rahmen einer Verlaufskontrolle ergab jedoch auch Zufallsbefunde in Form intrathorakaler Veränderungen bzw. Raumforderungen, die nicht primär COVID-19-assoziiert sind [8].
Bildgebende Befunde der infektiösen Erkrankung können sich mit einem Malignom überlappen
Die Rolle der Thoraxchirurgie ist in den verschiedenen Phasen der COVID-19-Infektion bzw. -Pneumonie differenziert. Während der Akutphase kann es zu dringenden Interventionen im Rahmen des Komplikationsmanagements wie Pneumothorax, Pneumomediastinum, Parenchymfistelung, Blutung oder Pyothorax kommen. Aus der längerfristigen Perspektive steht die Beurteilung von persistierenden Befunden in Hinblick auf ein Malignitätsrisiko im Vordergrund. Dabei können sich die bildgebenden Befunde der infektiösen Erkrankung mit einem Malignom überlappen.
Ziele dieses Beitrags sind die Darstellung unterschiedlicher thorakaler Zufallsbefunde im Rahmen einer COVID-19-Infektion anhand von drei Kasuistiken, die eine thoraxchirurgische Intervention als diagnostische sowie teilweise therapeutische Indikation erforderlich machten. Diese klinischen Erfahrungen werden mit der aktuellen Literatur diskutiert, um erste allgemeine Handlungsempfehlungen formulieren zu können.
Fallbeispiel 1: Bekannter Rundherd im neuen Licht
Bereits im Jahr 2016 wurde bei einem damals 59-jährigen Patienten mit unauffälliger Tumor- bzw. Noxenanamnese computertomographisch als Zufallsbefund eine Parenchymveränderung im rechten Lungenoberlappen diagnostiziert. Diese wurde als eine milchglasartige Verdichtung beschrieben und somit als ein nichtsolider Rundherd mit einem Durchmesser von 16 × 17 Millimetern eingestuft (W Abb. 1a). Eine weitere Kontrolle wurde trotz gegebener Indikation (gem. Fleischner-Kriterien, Fleischner Society Guidelines) aus unklaren Gründen nicht durchgeführt [9]. Aufgrund einer COVID-19-Pneumonie erhielt der Patient Ende 2020 ein Thorax-CT, in dem der bereits bekannte Rundherd durch
COVID-19-bedingte, landkartenartige entzündliche Milchglasinfiltrate überlagert und somit nicht gut beurteilbar war (W Abb. 1b). Aufgrund einer persistierenden Belastungsdyspnoe und Husten erfolgte im Januar 2021 eine Kontrolle mittels Thorax-CT. Dabei zeigten sich die entzündlichen Infiltrate größtenteils regredient, der vorbekannte Rundherd im rechten Lungenoberlappen persistierend mit geringer Größenprogredienz (Durchmesser 18 × 26 mm) im Vergleich zu Voruntersuchung (W Abb. 1c). Auf Patientenwunsch wurde zunächst eine erneute Kontrolle im Intervall von sechs Monaten vereinbart. Der Rundherd zeigte eine weitere Größenzunahme auf ca. 23 × 35 Millimeter (W Abb. 1d). In der Lungentumorkonferenz des DKG-zertifizierten Lungenkrebszentrums wurde die Indikation zur Klärung der Dignität gestellt. Mittels einer Video-assistierten thoraxchirurgischen Operation (VATS) konnte nach intraoperativem Nachweis (Schnellschnitt) eines Adenokarzinoms die onkologisch gerechte Lungenoberlappenresektion mit systematischer Lymphadenektomie durchgeführt werden. Die endgültige histologische Begutachtung bestätigte ein mittelgradig differenziertes, überwiegend azinär gewachsenes Adenokarzinom mit unauffälligem Lymphknotenstatus (pT1c pN0 (0/16) cM0, UICC-Stadium IA3 gem. TNM 8. Auflage). Unter Berücksichtigung des günstigen Tumorstadiums wurde in der Lungentumorkonferenz leitliniengerecht eine tumorspezifische Nachsorge empfohlen.