Fortbildung aus CHAZ 7+8/2022

Virtuelles Ileostoma bei Patienten mit perforierter und komplizierter Sigmadivertikulitis

Reiko Wießner, Claudia Tolla-Jensen, Alexander Gehring, Tina Görl

Im Jahr 2007 stellten Sacchi et al. erstmals die „virtuelle“ Anlage eines Ileostomas bei einem Rektumkarzinom vor, das sich bei Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz ohne großen Aufwand in ein Ileostoma umwandeln ließ [1]. Dabei wird eine terminale Ileumschlinge mit einem Loop angezügelt und damit unter der Bauchdecke fixiert. Einem Großteil (35 von 44) der Patientinnen und Patienten blieb so bei regelrechter Anastomosenheilung die Anlage eines Ileostomas erspart [1]. Eminent wichtig ist jedoch die aufmerksame postoperative Beobachtung der Operierten mit einer tiefen Rektum­anastomose, um im Falle einer Insuffizienz zügig und konsequent eine Stomaanlage durchzuführen. Seitdem wurden mehrere, z. T. auch randomisiert-kontrollierte Studien mit beeindruckenden Ergebnissen veröffentlicht. So berichteten Mari et al. in ihrer prospektiv-randomisierten Studie, dass in der Gruppe der „Ghost Ileostomata“ bei 52 von 55 Patienten nach tiefer anteriorer Rektumresektion (TAR) auf die Umwandlung eines protektiven Stomas verzichtet werden konnte [2]. Bei den drei Patienten mit einer Insuffizienz wurde keine erneute Laparo­tomie oder Laparoskopie zur Anlage notwendig.

Sind wir in Deutschland im Rahmen der operativen Therapie des Rektumkarzinoms mit tiefer Anastomose nicht mutig genug?

In der deutschen S3-Leitline Kolorektales Karzinom hingegen „soll“ mit starkem Konsens bei radikaler Operation mit TME und tiefer Anastomose ein Deviationsstoma vorgeschaltet werden [3]. Dabei sind die Morbidität und Mortalität sowie psychische Belastungen und eine schlechtere Lebensqualität durch eine Ileostomaanlage im Langzeitverlauf und während der Rückverlagerung nicht zu unterschätzen. So ist es sehr beachtlich, dass 2020 Hüttner et al. die randomisierte GHOST-Studie (DRKS00013997) inaugurierten, bei der in zwei Armen ein virtuelles mit einem konventionell angelegten Ileostoma nach TAR verglichen werden soll [4].

Abbildung 1_Loop-Anzügelung der terminalen Ileumschlinge (a). Nach Ablassen des Kapnoperitoneums darf keine Spannung mehr anliegen, um einen iatrogenen Ileus zu vermeiden (b). Auch die Anwendung einer breiteren, aber flachen Easy-Flow-Drainage ist möglich.

Sind wir also in Deutschland im Rahmen der operativen Therapie des Rektumkarzinoms mit tiefer Anastomose im Unterschied zu unseren italienischen Kollegen nicht mutig genug? Und ist dieses Vorgehen mit Anlage eines virtuellen Ileostomas auch bei anderen Erkrankungen, wie beispielsweise der komplizierten Sigmadivertikulitis erfolgreich? Auch hier empfiehlt die erst 2021 modifizierte S3-Leitline Divertikelkrankheit/Divertikulitis bei der perforierten Sigmadivertikulitis mit generalisierter Peritonitis (CDD 2c1/2) die Sigmaresektion mit Anastomose und Anlage eines protektiven Ileo­stomas, bei septischen und instabilen Patienten die Diskontinuitätsresektion nach Hartmann [5].

... weiterlesen als Abonnent.

... den Beitrag kaufen.