Fortbildung aus CHAZ 7+8/2023

Astrid Müller

Psychosoziale Evaluation vor Adipositaschirurgie

Bei Personen, die eine chirurgische Adi­positasbehandlung anstreben, sind psychische Komorbiditäten relativ häufig. Sie können den Gewichtsverlauf negativ beeinflussen, die notwendigen postoperativen Anpassungen im Lebensstil begrenzen und das Risiko von Komplikationen erhöhen. Daher werden laut AWMF-S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ die Einbindung eines sogenannten Mental Health Professionals ins interdisziplinäre Team sowie eine präoperative psychosoziale Stellungnahme bezogen auf die geplante Adipositaschirurgie empfohlen [3]. Der Begriff Mental Health Professional ist der internationalen Literatur entlehnt und meint verschiedene Berufsgruppen, die in der psychosozialen Versorgung angesiedelt und in der Diagnostik, Behandlung und Prävention von psychischen Störungen ausgebildet sind. In der S3-Leitlinie wird dieser Kreis auf Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Psychologische Psychotherapeuten eingegrenzt [3]. Die Mitarbeit im interdisziplinären Adipositasteam und die Stellungnahmen vor Operation können zudem von Kollegen in entsprechender fachspezifischer Ausbildung erfolgen, sofern eine regelmäßige Supervision durch einen der genannten Experten gewährleistet ist [3]. In diesem Beitrag sollen die Hintergründe für diese Empfehlungen und die Inhalte der psychosozialen Stellungnahme näher beleuchtet werden.

Psychische Komorbidität bei Personen vor und nach Adipositaschirurgie

In der Literatur finden sich viele Studien, die eine relativ hohe psychische Komorbidität bei Personen vor Adipositaschirurgie aufzeigten. Da insbesondere Depressionen und Essstörungen eine Belastung für diese Menschen darstellen [5], wird im Folgenden näher darauf eingegangen.

Depression: Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz von Depressionen bei Patientinnen und Patienten die sich wegen Adipositas einer chirurgischen Behandlung unterziehen, höher ist als die Prävalenzraten in der allgemeinen US-Bevölkerung (19 % bzw. 8 %) [5] und dass depressive Symptome in dieser Gruppe ähnlich stark ausgeprägt sind wie bei Personen in stationärer Psychotherapie [20]. Zu beachten ist, dass die postoperative Gewichtsveränderung nicht unbedingt von präoperativen depressiven Symptomen abhängt. Der postoperative Gewichtsverlust geht oft mit einem kurz- und mittelfristigen Rückgang der Depressionswerte einher [10]. Während dieses Ergebnis ermutigend ist, deuten die Daten längerfristiger Follow-ups darauf hin, dass einige postoperative Patientinnen/Patienten nach anfänglicher Remission eine Wiederzunahme und andere sogar das Neuauftreten depressiver Symptome erleben [8]. In der Literatur finden sich auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken, Suizidversuche und vollendete Suizide nach bariatrischen Operationen, was das Monitoring depressiver Symptome nicht nur im Rahmen der präoperativen Evaluation, sondern auch im Rahmen der Nachsorge notwendig macht [17].

Essstörungen – Binge-Eating-Störung und Food Addiction: Die Binge-Eating-Störung (BES) ist die häufigste Essstörung bei Personen mit Adipositas [1, 25]. Eine Bulimia nervosa mit regelmäßgen objektiven Essepisoden und kompensatorischen, gewichtsregulierenden Verhaltensweisen (z. B. willentliches Erbrechen, exzessiver Sport oder Einnahme von Abführmitteln) kommt dagegen relativ selten vor und scheint nur zwei bis drei Prozent der Patientinnen/Patienten zu betreffen [15]. In der Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS)-Studie, die eine Stichprobe von mehr als 2000 Patienten in den USA umfasste, hatten beispielsweise 15,7 Prozent der präoperativen Patienten eine BES [15]. In der Bevölkerung wird die Prävalenz der BES hingegen auf etwa ein bis drei Prozent geschätzt [11].
Unter Binge Eating versteht man den Verzehr einer ungewöhnlich großen Menge an Lebensmitteln innerhalb eines bestimmten Zeitraums (z. B. zwei Stunden) und den Verlust der Kontrolle über die Nahrungsaufnahme während der Essanfälle. Die BES ist durch wiederkehrende Episoden von Essanfällen gekennzeichnet, die über einen Zeitraum von drei Monaten mindestens einmal pro Woche auftreten und nicht regelmäßig von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen gefolgt werden, um eine Gewichtszunahme zu verhindern [2]. Die Diagnose einer BES setzt weiterhin voraus, dass das maladaptive Essverhalten zu ausgeprägtem Distress und erheblichen Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen (z. B. im persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen) führt [2].

Für die Diagnose einer BES müssen die Essepisoden mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllen:

• viel schnelleres Essen als üblich
• Essen bis zu einem unangenehmen Sättigungsgefühl
• Essen großer Mengen von Lebensmitteln bei fehlendem Hunger
• Essen allein, um sich nicht für die konsumierte Menge zu schämen
• Ekel-, Depressions- oder Schuldgefühle nach der Binge-Episode

Die in der Literatur angegebenen Prävalenzraten für post­operative BES sind schwer beurteilbar und schwanken stark, da es keinen Konsens über die Definition und Bewertung von Binge-Eating-Episoden nach Adipositaschirurgie gibt [9]. Schätzungen für die postoperative BES liegen zwischen null und fünf Prozent [25]. Unmittelbar nach einer bariatrischen Operation sind die Patienteinnen/Patienten in der Regel nicht mehr in der Lage, eine objektiv große Menge an Nahrungsmitteln zu essen. Daher sind nach einem chirurgischen Eingriff die Kriterien für die Diagnose einer BES nur höchst selten erfüllt, obwohl die Betroffenen subjektiv unter Essanfällen leiden. Um dieses Problem in der Literatur anzugehen und das maladaptive Essverhalten nach einer bariatrischen Operation genau erfassen zu können, hat sich der Fokus von dem Kriterium der objektiv großen Nahrungsmenge auf die subjektive Komponente des Kontrollverlusts (sogenanntes Loss-of-Control-Eating, LOC) verlagert. Betrachtet man die Häufigkeit der LOC-Essanfälle und nicht die vollständigen diagnostischen BES-Kriterien, steigen die Prävalenzraten postoperativ bis auf 30 Prozent [22].

Food Addiction: Suchtartiges Essverhalten mit Verlangen nach industriell verarbeiteten, schmackhaften Lebensmitteln und eingeschränkter Kontrolle über den Konsum

Food Addition ist ein weiterer Phänotyp gestörten Ess­ver­hal­tens, der in den letzten zehn Jahren besonderes Interesse gefunden hat und der bei Personen mit Adipositas weit verbreitet zu sein scheint [19]. Der Begriff wird verwendet, um ein suchtartiges Essverhalten zu beschreiben, das durch ein Verlangen nach industriell verarbeiteten, schmackhaften Lebensmitteln (z. B. Eis, Schokolade, Brötchen, Nudeln, Pommes frites, Hamburger, Pizza, Limonade) und eine eingeschränkte Kontrolle über den Konsum dieser hochkalorischen Lebensmittel gekennzeichnet ist [19]. Food Addiction ist allerdings im Kontrast zur BES keine anerkannte psychische Störung, sondern wird als ein transdiagnostisches Konzept betrachtet, das sowohl mit BES als auch mit anderen süchtigem Verhaltensweisen Gemeinsamkeiten aufweist [1, 21]. Es wird angenommen, dass bestimmte Lebensmittel, die reich an Kohlenhydraten und Fett sind, belohnungsbezogene neuronale Schaltkreise aktivieren, die an die neuroadaptiven Mechanismen bei Substanzkonsumstörungen erinnern [7]. Das Konzept Food Addiction kann vermutlich durchaus zu einem besseren Verständnis der Adipositas beitragen; Validität und klinischer Nutzen werden jedoch aktuell noch diskutiert [19].

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