Fortbildung aus CHAZ 9-2017
Julia Zimmermann, Laura V. Klotz, Rudolf A. Hatz, Gerhard Preissler
Innovative Strategien in der minimal-invasiven Thoraxchirurgie
In nur wenigen Jahren hat die Zahl minimal-invasiv durchgeführter Eingriffe in der Thoraxchirurgie deutlich zugenommen. Unabhängig von der Tumorgröße war die chirurgische Therapie des Lungenkarzinoms lange Zeit streng dem „offenen“ Operieren vorbehalten. Hier ist in den letzten Jahren ein klarer Paradigmenwechsel eingetreten. In vielen thoraxchirurgischen Zentren werden mittlerweile neben Minorresektionen (atypische Resektionen) auch anatomische Majorresektionen standardmäßig thorakoskopisch durchgeführt. Gerade hier kommt die Weiterentwicklung innovativer, minimal-invasiver Techniken in der Thoraxchirurgie besonders gut zum Ausdruck.
Bei einer VATS-Lobektomie wird auf das Auseinanderspreizen der Rippen verzichtet, um die postoperative Schmerzsymptomatik zu minimieren
Die erste videoendoskopisch assistierte, thorakoskopische (VATS) Lobektomie zur Behandlung eines Adenokarzinoms im rechten Unterlappen wurde 1992 durchgeführt [1]. Im Gegensatz zu dem damaligen Goldstandard, der Thorakotomie, wurde hier auf das Auseinanderspreizen der Rippen verzichtet, um die postoperative Schmerzsymptomatik zu minimieren. Über kleine Zugänge wurden zwei bis vier Trokare für Kamera und Instrumentarium platziert und das Resektat schließlich über eine etwa vier Zentimeter messende interkostale Inzision geborgen [1–3]. Die neue Methode kam schnell in die Kritik. Insbesondere die onkologische Radikalität wurde hinterfragt, obwohl zunächst nur frühe Tumorstadien mit Tumorgrößen unter sechs Zentimeter und fehlendem Lymphknotenbefall thorakoskopisch assistiert operiert wurden. Tumoren ≥T3, Auffälligkeiten in der Bronchoskopie, stattgehabte neoadjuvante Therapie sowie zentrale Tumoren und mediastinaler, interlobärer oder hilärer Lymphknotenbefall wurden aufgrund des höheren technischen Schwierigkeitsgrades – etwa bei bronchoplastischen Eingriffen oder bei Vernarbungen nach Vorbehandlung – und intraoperativen Komplikationsrisikos (insbesondere Blutungen) weiterhin offen operiert [4].
Abbildung 1_Die Operation erfolgt über eine vier Zentimeter lange Inzision ohne Aufspreizen der Rippen. Eine Ringfolie schützt die Wundränder.
Abbildung 2_Es handelt sich um einen großen Tumor im Lungenmittellappen (oberflächlich Krebsnabel und Gefäßinjektion sichtbar).
Die VATS-Lobektomie ist hinsichtlich OP-Dauer, Blutverlust und Anzahl gesammelter Lymphknoten mit der offenen OP vergleichbar
McKenna et al. führten als erstes Team die VATS-Lobektomie in Verbindung mit einer mediastinalen Lymphknotendissektion durch [5]. Bereits 1998 berichtete dieselbe Arbeitsgruppe nach 298 VATS-Lobektomien bei Lungenkarzinomen, dass sich die Vierjahres-Überlebensrate im Vergleich mit dem offenen Vorgehen nicht signifikant unterschied [4]. Kurze Hautinzisionen, verminderte Muskelschäden und der Verzicht auf das Spreizen der Rippen führten gegenüber dem offenen Vorgehen zu einer postoperativ reduzierten Schmerzsymptomatik und weitgehend normaler respiratorischer Funktion [1, 6]. Darüber hinaus war die Krankenhausaufenthaltsdauer signifikant kürzer (4 vs. 6 Tage), so dass die Rehabilitation sowie die adjuvante Chemotherapie früher begonnen werden konnten. Neben den exzellenten kosmetischen Ergebnissen erwies sich das Verfahren auch als kosteneffektiv [2, 7–9]. Hinsichtlich der Operationsdauer, dem Blutverlust, der Anzahl entfernter Lymphknoten sowie der Häufigkeit perioperativ auftretender Komplikationen ist die Multi-Port-VATS-Technik, in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs, vergleichbar mit den Ergebnissen der offenen Chirurgie [10, 11]. Die Konversionsrate (Umstieg auf eine Thorakotomie), erwies sich mit 2,5 bis sechs Prozent als gering, wobei der Umstieg nicht nur durch intraoperativ aufgetretene Komplikationen bedingt war. Einige der Konversionen wurden aus onkologischen Gründen, beispielsweise zur Festlegung des optimalen Resektionsausmaßes oder zur Vervollständigung der radikalen Lymphknotendissektion, durchgeführt. Konversionen aufgrund von Blutungen, zu großen Tumoren oder Infiltrationen in die Thoraxwand waren hingegen sehr selten [2, 4, 10]. Zhao et al. ermittelten die Anzahl der nach Konversion zusätzlich gesammelten Lymphknoten, welche die Gesamtzahl lediglich um zwei bis drei Prozent erhöhten, sich jedoch nicht als tumorbefallen erwiesen [10]. Mittlerweile wird die Lymphknotendissektion in erfahrenen Zentren daher thorakoskopisch radikal durchgeführt. Durch eine verbesserte Sicht kann die Zahl der resezierten Lymphknoten sogar erhöht werden.