Fortbildung aus CHAZ 9-2018

Victoria Struckmann, Berthold Bickert, Leila Harhaus, Sebastian Fischer, Ulrich Kneser, Christoph Hirche

Therapie der Skaphoidpseudarthrose: Standards und Evidenz

Aufgrund seiner speziellen biomechanischen Eigenschaften ist das Skaphoid der am häufigsten frakturierte Knochen des Karpus [1]. Nicht selten (5 %) kommt es nach einer Skaphoidfraktur durch fehlende Stabilität oder fehlende Durchblutung des proximalen Pols zur ausbleibenden oder verzögerten knöchernen Heilung, die in die bedeutsamste Komplikation, die Skaphoidpseud­arthrose, mündet [2]. Diese führt unbehandelt in 95 Prozent der Fälle nach zehn Jahren zu einer posttraumatischen Handgelenksarthrose, dem sogenannten „scaphoid non-union advanced collapse“ (SNAC) [3], der bei verbleibender Instabilität progredient in drei Stadien abläuft. Während sich im Stadium I die Arthrose auf den Processus styloideus radii beschränkt, ist im Stadium II auch die Fossa scaphoidea des Radius betroffen. Im Stadium III kommt es zusätzlich zu einer mediokarpalen Arthrose zwischen Os lunatum und Os capitatum. Ab dem SNAC-Stadium II ist eine Skaphoidrekonstruktion meist nicht mehr sinnvoll, da die resultierende Mehrbelastung der arthrotischen Handgelenksanteile unausweichlich zu vermehrten Schmerzen führen würde. Selbst eine erfolgreiche Rekonstruktion des Skaphoids würde in diesen Fällen zu keiner Verbesserung von Funktion und Lebensqualität des Patienten führen [4]. Folgende Aspekte begünstigen die Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose:

• Nach dem Trauma findet eine verzögerte Dia­gnostik und Therapie statt;
• Die Skaphoidfraktur wird in der Röntgendiagno­stik nicht erkannt (Abb. 1a), insbesondere wenn die Spezialaufnahme nach Stecher [5] (Abb. 1b) (radial angehoben, mit Faustschluss in Ulnarduktion zur Aufrichtung des Skaphoids) unterbleibt;
• Eine weiterführende CT-Dünnschicht-Diagno­stik mit schräg-sagittaler Rekonstruktion in der Skaphoidachse [6] (Abb. 2) wird nicht durchgeführt;
• Eine Ruhigstellung des Handgelenkes wird nicht oder nicht ausreichend lange durchgeführt.
• Eine osteosynthetische Versorgung mit mangelnder Stabilität (unzureichende Reposition, sekundäre Dislokation, unzureichende Schraubenlänge, falscher Zugang zur Lokalisation) wird durchgeführt;
• Frakturen im proximalen Skaphoiddrittel aufgrund der anatomisch bedingten retrograden Perfusion und der erhöhten Instabilität.

Skaphoidpseudarthrose: Fehlende stabile Durchbauung ab drei Monaten post Trauma
Eine CT-morphologisch ausbleibende stabile Durchbauung wird ab einem Zeitraum von drei Monaten post Trauma als klinisch und therapeutisch relevante Pseudarthrose des Ska­phoids eingestuft, was im Widerspruch zu der im deutschsprachigen Raum geltenden Definition (6 Monate post Trauma) für Röhrenknochen steht [4]. Diese abweichende Definition gilt in dieser Form und Klarheit exklusiv für das Skaphoid und findet zunehmende Beachtung. Zu den radiologischen Kriterien (CT in o. g. Einstellung) zählen hierbei:

• Sklerosierte Frakturränder der nicht konsolidierten Fraktur
• Resorptionszysten
• eine Konsolidierung der Fraktur auf mindestens fünf 1-mm-Schichten des schräg-sagittal rekonstruierten CT ist nicht nachweisbar

Insbesondere aufgrund der häufig fehlenden Datierbarkeit des Unfallereignisses ist eine Loslösung von zeitlichen Vorgaben bei der Pseudarthrosendiagnostik des Skaphoids notwendig.

Die (Röntgen-)Diagnostik der Skaphoidpseudarthrose ist eng verbunden mit einer insuffizienten Diagnostik oder einem „Übersehen“ der Skaphoidfraktur. Zu jedem Zeitpunkt, zu dem immer noch der Verdacht besteht, sollte daher die hochwertigere Diagnostik nachgeholt werden, um zwischen Fraktur, verzögerter Frakturheilung oder Pseudarthrose unterscheiden zu können:

• Röntgen des Handgelenkes in zwei Ebenen (a.-p. und seitlich) und Spezialaufnahme nach Stecher (radial angehoben, mit Faustschluss in Ulnarduktion) (Abb. 1b)
• Dünnschicht-CT in Längsachse (schräg-sagittal) des Skaphoids (Abb. 2)
• Bei Verletzungen des proximalen Pols mit radiologisch fraglicher Vitalität: MRT mit i.-v. Kontrastmittel (T1-Wichtung) (Abb. 3)

Die klinische Diagnostik ist hier in Analogie zur Fraktur zu sehen: Druckschmerz über der Tabatière sowie Stauchungschmerzen des 1. Strahls sind führend, aber auch diffuse Handgelenkschmerzen bis hin zu Schwellungen bei Arthritis können bei fortgeschrittenem Befund und SNAC-Wrist erhoben werden.
 

Therapieverfahren – favorisierter Algorithmus
Nachdem die genannte Diagnostik komplettiert ist, wird von den Autoren folgender Algorithmus (Flussdiagramm) favorisiert. Im Folgenden wird auf die einzelnen Operationsverfahren, basierend auf der jeweiligen Perfusionssituation eingegangen.

Skaphoidpseudarthrose mit guter Vitalität/Perfusion der Fragmente: Dieser knöcherne Befund trifft meist auf Erstbefunde im mittleren und distalen Drittel des Skaphoids zu. Hierbei sind in der Regel die Resektion der Pseudarthrose inklusive der Sklerosezone und der Transfer avaskulärer Knochentransplantate empfehlenswert. Diese werden mittels kanülierter Doppelgewindeschraube intern fixiert. Für eher proximal gelegene Pseudarthrosen erfolgt hierzu der Zugang von dorsal, wobei die Autoren eine Denervierung des N. interosseus posterior empfehlen, da die Endäste hier häufig im Zugangsweg liegen und durch den Zugang irritiert werden können [7, 8].Ist die Pseudarthrose im mittleren/distalen Drittel gelegen, wird ein palmarer Zugang mit retrograder Fixierung von distal bevorzugt.
Liegt eine Humpback-Deformität (Abb. 2) vor, bei der die beiden Skaphoidpole bei palmarem Substanzverlust deutlich verkippt sind, sollte ein kortikospongiöses Transplantat zur Aufrichtung von palmar eingebracht werden. Es kann je nach Lage retrograd von palmar fixiert oder auch mit einer limitiert offenen Schraubenfixierung von dorsal kombiniert werden [9]. Bei der internen Fixierung ist insbesondere auf eine Rotationsstabilität zwischen proximalem und distalem Skaphoidpol zu achten. Zur optimalen zentralen Platzierung des Führungsdrahtes empfehlen die Autoren eine Durchleuchtung des Handgelenkes mit einem speziellen C-Bogen für Handchirurgie in wiederkehrender Pro- und Supination. Hierdurch kann eine dreidimensionale Darstellung des Ska­phoids erzeugt werden.

Abbildung 1_a_Skaphoidpseudarthrose im mittleren Drittel in p.a.-Projektion kaum sichtbar. b_Skaphoidpseud­arthrose im mittleren Drittel in Stecher-Projektion gut  erkennbar

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