Fortbildung aus CHAZ 9-2018
Raymund E. Horch, Wibke Müller-Seubert
Extensor-indicis-Transfer.
Eine einfache Methode zur Wiederherstellung der Daumenstreckung nach Ruptur der langen Daumenstrecksehne
Der Daumen genießt beim Menschen wegen seiner hohen Freiheitsgrade eine funktionelle Sonderstellung. Die Fähigkeit zur Opposition des Daumens zusätzlich zur Abduktion gilt als ein evolutionärer Entwicklungssprung der Primaten gegenüber anderen Säugern. Durch sie wird die Greiffunktion entscheidend verbessert. Auch die Repräsentation des Daumens auf der Großhirnrinde ist deutlich stärker ausgeprägt als bei den anderen Fingern. Der Daumen ist für rund 40 bis 50 Prozent der Handfunktion verantwortlich. Dementsprechend machen sich auch kleinere Funktionsstörungen im Alltag deutlich bemerkbar. Neben den verschiedenen zahlenmäßig im Vordergrund stehenden unterschiedlichen Ursachen für Verletzungen von Haut-Weichgewebe, Gefäßen und Nerven sind Sehnendurchtrennungen, insbesondere Sehnenrupturen – nicht nur auf der Beugeseite sondern auf der Streckseite – von erheblicher Bedeutung.
Die EPL-Sehne ist angesichts ihrer wichtigen Funktion erstaunlich dünn
Eine relativ häufige Sehnenschädigung ist die Ruptur der langen Daumenstrecksehne (EPL – Extensor pollicis longus) [1]. Die Hauptursachen hierfür sind ein chronischer Abrieb der Sehne über einem knöchernen Vorsprung oder über Osteosynthesematerial, wie es beispielsweise bei der Versorgung von Radiusfrakturen eingesetzt wird, ferner über knöcherne Unregelmäßigkeiten nach einer Radiusfraktur, oder synovitischen Veränderungen – häufig infolge einer rheumatischen Erkrankung. Neuerdings wurden auch schon EPL-Rupturen nach extensivem Smartphone-Spielen beschrieben [2]. Seltener sind neben den EPL- auch die Extensor-digiti-quinti- und Extensor-digiti-communis-Rupturen. Multiple Strecksehnenrupturen werden für gewöhnlich durch die Abnutzung einer einzelnen Sehne ausgelöst und verlaufen eher auf der radialen Seite. Die am häufigsten betroffenen Prädilektionsstellen für EPL-Strecksehnenrupturen finden sich am distalen Ende der Ulna oder über dem Tuberculum Listeri, das gewissermaßen als ein Hypomochlion für die EPL-Sehne fungiert. Hier verläuft die EPL-Sehne durch das 3. Strecksehnenfach um den Knochenvorsprung des Tuberculum Listeri herum in einem relativ engen Kanal. Die EPL-Sehne ist angesichts ihrer wichtigen Funktion erstaunlich dünn, wie auch schon von anderen Autoren beschrieben [3].
Hauptsymptom für eine Strecksehnenruptur: Das Daumenendglied kann nicht mehr aktiv gestreckt werden
Häufig nach vermehrter Anstrengung, gelegentlich aber auch ohne besondere Krafteinwirkung, kommt es zu einem plötzlichen Riss der langen Daumenstrecksehne. Der Patient bemerkt dies dadurch, dass das Daumenendglied nicht mehr aktiv gestreckt werden kann. Dies ist das Hauptsymptom für eine Strecksehnenruptur (Abb. 1, 2).
Die EPL-Ruptur kann mit einem kurzen Schmerzereignis verbunden sein, was aber nicht immer der Fall ist. Die Patienten ignorieren die Verletzung anfangs häufiger, weil der Verlust der Daumenendgelenks-Streckung anfänglich sehr gut kompensiert werden kann und nur bei gezielten Bewegungen auffällt [4].
Durch die klinische Untersuchung, lässt sich die Verletzung relativ gut abgrenzen von einer Läsion der kurzen Daumenstrecker, die nicht das Endglied aktiv strecken – so dass im Zusammenhang mit der Schilderung des Patienten die Diagnose durch eine Untersuchung fast immer gestellt werden kann. Man palpiert die Sehne am Handgelenk während der Patient den Daumen anhebt und die Handfläche auf einer flachen Oberfläche liegt, beispielsweise auf dem Tisch. Aktiv kann eine Schwäche bei der Streckung festgestellt werden, zudem werden bei dem Manöver Schmerzen an der Rupturstelle angegeben.
Abbildung 1_Während der linke Daumen über die Tischebene gestreckt werden kann, fehlt die Streckung im Endglied rechts bei einer EPL-Sehnenruptur.