Fortbildung aus CHAZ 9-2019
Benjamin Bartek, Ufuk Sentürk
Die posttraumatische Gonarthrose
Die posttraumatische Gonarthrose ist nach der primären Gonarthrose und der rheumatoiden Arthritis die dritthäufigste Indikation für die Implantation einer Knie-TEP [1]. Etwa jede zehnte Knie-TEP-Implantation erfolgt aufgrund einer posttraumatischen Gonarthrose, im Schnitt 25 Jahre nach dem Unfallereignis [2]. Ursächlich für die Degeneration sind einerseits die gestörte Kongruenz und erhöhte Druckbelastung nach intra- und extraartikulären Frakturen, Läsionen der Menisken sowie des Knorpels, andererseits unphysiologische Scherkräfte bei ligamentärer Insuffizienz [1]. Auch die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine begünstigt die Gelenkdegeneration [3].
Die endoprothetische Versorgung einer posttraumatischen Gonarthrose ist mit einem höheren perioperativen Risiko (z. B. transfusionspflichtige Blutungen, periprothetische Infektionen oder aseptische Lockerung der Prothese) vergesellschaftet und technisch herausfordernder als die Implantation einer Endoprothese bei primärer Gonarthrose [2, 4, 5]. Aufgrund der hohen Komplexität sollte der Eingriff in einer Klinik mit entsprechend großer Erfahrung und umfassender Vorhaltung von Implantaten durchgeführt und der Patient bei der Festlegung der Behandlungsstrategie oder möglicher Alternativen einbezogen werden.
Die Erwartungen des Patienten an das operative Ergebnis erfordern eine entsprechend angepasste Therapie
Für die Indikationsstellung sind die subjektiven Beschwerden, die klinischen Befunde, die Ergebnisse der radiologischen Untersuchungen und die Erwartungshaltung des Patienten zu evaluieren.
In der Anamnese müssen die Lokalisation der Beschwerden, der Krankheitsverlauf sowie insbesondere die bisher durchgeführten Operationen erfragt werden. Die Erwartungen des Patienten an das operative Ergebnis erfordern eine entsprechend angepasste Therapie. Es empfiehlt sich, die OP-Berichte und Entlassungsbriefe vorheriger Klinikaufenthalte anzufordern, um alle notwendigen Informationen vorliegen zu haben. Hinsichtlich des Kniegelenkes zu erfassende Parameter sind Ruhe-, Nacht- und Belastungsschmerz, subjektive Bewegungseinschränkungen und die Gehstrecke.
Die klinische Untersuchung beginnt mit der Analyse des Gangbildes beim Betreten des Untersuchungszimmers. Die Inspektion erlaubt bereits eine Beurteilung der Beinachse. Die Beinlänge kann sowohl am liegenden, besser jedoch am stehenden Patienten gemessen werden. Ein besonderes Augenmerk gilt vorhandenen Narben und Wunden sowie Anzeichen einer Infektion wie Rötung oder Überwärmung.
Das Bewegungsausmaß wird nach der Neutral-Null-Methode dokumentiert und mögliche Gelenkkontrakturen evaluiert. Die Beurteilung der Gelenkstabilität hat eine hohe Bedeutung, da diese maßgeblich die Implantatwahl bestimmt. Die Funktion der Kollateralbänder sowie des vorderen und hinteren Kreuzbandes muss sorgfältig geprüft und dokumentiert werden. Dennoch ist bei der Planung darauf zu achten, dass peri- und intraartikuläres Narbengewebe häufig zu Gelenkkontrakturen führen und somit in der klinischen Untersuchung eine Bandinsuffizienz maskiert werden kann.
Bei der posttraumatischen Arthrose muss ein Low-grade-Infekt mit größtmöglicher Sicherheit ausgeschlossen werden
Neben der Labordiagnostik mit Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Senkung ist die Gelenkpunktion mit Bestimmung der Zellzahl sowie die mikrobiologische Auswertung nach Langzeitbebrütung (mind. 14 Tage) empfohlen [8–10]. Bei einem auffälligen klinischen Befund oder einer infektverdächtigen Anamnese (Wundheilungsstörungen, verlängerte Antibiose, Revisionsoperationen oder anderes) und negativem Erregernachweis im Aspirat, ist die Indikation zur diagnostischen Arthroskopie mit Biopsieentnahme für eine histologische und mikrobiologische Untersuchung großzügig zu stellen [11].
Der Goldstandard in der Röntgendiagnostik ist die Ganzbeinaufnahme in zwei Ebenen sowie ein Patella-Défilé-Aufnahme. Diese können je nach klinischem Befund um gehaltene Aufnahmen zur Beurteilung ligamentärer Instabilitäten oder um ein CT bei unklarer Frakturheilung oder Pseudarthrose erweitert werden. Knochendefekte werden radiologisch häufig unterschätzt und scheinbar konsolidierte Frakturen können sich intraoperativ als straffe Pseudarthrosen darstellen.
In der Literatur wird eine Kontamination des Osteosynthesematerials in über 40 Prozent der Fälle beschrieben [12–14]. Ein erhöhtes CRP ist weder sensitiv noch spezifisch genug, um eine chronische Osteosynthese-assoziierte Infektion auszuschließen oder auch zu sichern [15]. Bei noch einliegendem Osteosynthesematerial ist daher im Zweifelsfall ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen. Einliegende Platten oder Schrauben sind zu entfernen und nach Möglichkeit mittels Sonikation zu untersuchen [14, 15]. In der Sonikation werden biofilmbildende Bakterien von der Implantatoberfläche mittels Ultraschall gelöst und somit die Nachweisschwelle für eine bakterielle Kontamination um den Faktor 100 gesenkt [16]. Eine mögliche intraartikuläre Infektion kann durch arthroskopische Gelenkbiopsien ausgeschlossen werden.
Abbildung 1_Posttraumatische Gonartrose aufgrund der extraartikulären Fehlstellung nach distaler Femurfraktur. Aufgrund des Ausmaßes der Fehlstellung erfolgte eine zusätzliche extraartikuläre Korrekturosteotomie einzeitig mit Implantation der Knie-TEP.
Um das Risiko einer Vollhautnekrose so gering wie möglich zu halten, sollte auf eine ausgedehnte subkutane Lappenpräparation verzichtet werden
Die Operation unterscheidet sich von der Implantation bei primärer Gonarthrose – insbesondere bei spezifischen Gelenkpathologien sind Besonderheiten zu beachten. Vorbestehende Narben müssen für den Zugang berücksichtigt werden, um eine weitere Schädigung der oft bereits reduzierten Weichteildurchblutung durch eine neue Inzision zu vermeiden. Die Hautperfusion des vorderen Kniegelenksbereichs erfolgt überwiegend von medial, so dass beim Vorliegen mehrerer Narben die am weitesten lateral gelegene Narbe oder die zuletzt komplikationslos geheilte Narbe verwendet werden sollte. Um das Risiko einer Vollhautnekrose so gering wie möglich zu halten, sollte auf eine ausgedehnte subkutane Lappenpräparation verzichtet werden.
Die Inzidenz von Patellarsehnenrupturen bei Knie-TEP-Implantation nach posttraumatischen Arthrosen wird in der Literatur mit etwa acht Prozent angegeben [17]. Als Ursache hierfür wird eine erschwerte Exposition mit ausgedehntem Weichteilrelease angegeben. Zur Vermeidung einer solchen Komplikation bei ausgeprägten Kontrakturen ist eine Zugangserweiterung durch eine Osteotomie der Tuberositas tibiae oder einen Rectus-Snip zur besseren Gelenkdarstellung bereits vorab zu planen [17].