Fortbildung aus CHAZ 9/2020
Stefan Buschbeck, Stefan Barzen, Matthias Krause, Reinhard Hoffmann
Patellafrakturen – Versorgung im Wandel?!
Die große funktionelle Bedeutung der Patella als gelenkbeteiligendes Hypomochlion im Kniegelenk stellt hohe Ansprüche an eine operative Versorgung. Ziel der Versorgung ist zum einen die möglichst anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche, um eine posttraumatische Retropatellararthrose zu vermeiden. Zum anderen soll die Osteosynthese eine Übungsstabilität und damit frühfunktionelle Nachbehandlung gewährleisten, um so das Risiko einer Kniegelenkteilsteife gering zu halten [3]. Undislozierte Längsfrakturen und undislozierte Querfrakturen mit erhaltener Stabilität bis zirka 40 Grad Flexion können prinzipiell konservativ therapiert werden [4]. Gängige Operationsindikationen sind Dislokationen oder Gelenkstufen von mehr als zwei Millimeter, offene Frakturen sowie Verletzungen mit aufgehobener Streckfähigkeit im Kniegelenk und osteochondrale Frakturen [5, 6]. In beiden Fällen ist das Behandlungsziel die Wiederherstellung bzw. der Erhalt einer intakten Gelenkfläche sowie des Streckapparats [7].
Konservative Therapie: Bei Längsfrakturen und einfachen, stabilen Querfrakturen mit einer Dislokation/Gelenkstufe von unter zwei Millimetern
Die konservative Therapie hat nach wie vor einen Stellenwert bei Längsfrakturen und einfachen, stabilen Querfrakturen mit einer Dislokation/ Gelenkstufe von unter zwei Millimetern [8]. Zur Therapieplanung empfiehlt sich die Durchführung einer dynamischen Durchleuchtung unter Beugung des Kniegelenkes, um ein Auseinanderweichen der Fragmente ausschließen zu können. Die Nachbehandlung erfolgt in einer Bewegungsorthese über sechs Wochen unter sukzessiver Freigabe der Beweglichkeit des Kniegelenkes. Regelmäßige Röntgenverlaufskontrollen – insbesondere nach der ersten und zweiten Behandlungswoche – sind empfehlenswert, um eine sekundäre Dislokation ausschließen zu können und bei Auftreten einer solchen eine operative Therapie einleiten zu können.
Für die operative Therapie existieren vielfältige Verfahren
Zuggurtung: Zur operativen Therapie der Patellafrakturen haben sich im Lauf der Jahre vielfältige Behandlungsmöglichkeiten mit unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren oder einer Kombination derselben entwickelt. Die Zuggurtungsosteosynthese ist das nach wie vor das am häufigsten angewandte Osteosyntheseverfahren zur Versorgung von Patellafrakturen (Abb. 1). In der Literatur sind hier gerade bei komplexen Frakturen teilweise hohe Komplikationsraten mit Materialkomplikationen und funktionellen Einschränkungen in bis zu 30 Prozent der Fälle beschrieben (Abb. 2) [9]. Die Zuggurtungsosteosynthese eignet sich insbesondere für dislozierte Querfrakturen – wobei es sehr auf die Durchführung und korrekte Platzierung der parallelen Kirschner-Drähte und der Cerclage ankommt [6].
Schraubenosteosynthese: Als Alternative zur Zuggurtung hat sich auch aufgrund biomechanischer Überlegenheit zunehmend die kanülierte Schraubenosteosynthese zur Versorgung von Querfrakturen durchgesetzt [10]. Eine Zuggurtungscerclage kann additiv durch die Schrauben geführt werden – was die Stabilität der Osteosynthese erhöht und im Vergleich zur klassischen Zuggurtung ein geringeres Risiko für lokale Materialkomplikationen aufweist (Abb. 3). Auch einzelne, größere Fragmente können über die Anwendung von Spongiosateilgewindeschrauben retiniert und mittels interfragmentärer Kompression adressiert werden. Die Schrauben stehen – je nach Hersteller – auch als kanülierte Varianten zur Verfügung. Dies kann unter Umständen die korrekte Platzierung erleichtern.
Abbildung 1_40-jährige Patientin mit mehrfragmentärer Patellafraktur nach Stolpersturz. Versorgung mit klassischer Zuggurtung und additiver Tonnencerclage.
Plattenosteosynthese: Als weiteres, immer häufiger eingesetztes Verfahren etabliert sich die winkelstabile Plattenosteosynthese als vielversprechende Behandlungsalternative [11, 12]. Insbesondere bei mehrfragmentären Frakturen ergeben sich im Vergleich zur isolierten Cerclage oder Schraubenosteosynthese vielfältigere Behandlungsoptionen. Zur Verfügung stehen Systeme unterschiedlicher Hersteller. Diese eint die winkelstabile Verriegelungsoption – Unterschiede bestehen im Plattendesign mit beispielsweise vorgeformten Platten mit Haken, um knöcherne Patellarsehnenausrisse refixieren zu können (Abb. 4). Bei der Versorgung mit Hilfe von winkelstabilen Platten müssen die Grundsätze der Osteosynthese weiter Beachtung finden. Insbesondere eine regelrechte interfragmentäre Kompression, durch zum Beispiel additiv eingebrachte Teilgewindeschrauben oder eine regelrecht sitzende Tonnencerclage, sollte in jedem Fall angestrebt werden (Abb. 5). Biomechanische Testungen an Kunstknochen zeigen für die Kombination aus kanülierten Teilgewindeschrauben mit einer Plattenosteosynthese eine exzellente Festigkeit und Fixation der Fragmente [13].