Fortbildung aus CHAZ 9/2021
Karsten Knobloch
Fokussierte elektromagnetische hochenergetische Stoßwellentherapie beim Morbus Dupuytren
Die häufigste Fibromatose ist der Morbus Dupuytren der Hand gefolgt vom Morbus Ledderhose der Fußsohle, dem Morbus Peyronie des Penis und sehr viel seltener den knuckle pads als Fingerknöchelpolster über den PIP-Gelenken der Langfinger. Jüngst wurde für diese Fibromatosen auch eine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit für die Arthrofibrose nach Kniegelenksersatz (TKA) berichtet [1]. Typischerweise beginnt der Morbus Dupuytren mit dem Knotenstadium am vierten oder fünften Mittelhandstrahl palmar als Stadium Tubiana N für nodulär.
Als Zeichen für einen schwereren zukünftigen Verlauf gelten multiple Lokalisationen an einer oder auch beiden Händen, junges Alter >30 Jahre bei Erstmanifestation, männliches Geschlecht. Jüngst wurde gezeigt: Je höher der initiale Schweregrad der Erkrankung, desto höher ist die Progressionsrate des Morbus Dupuytren [2]. Im weiteren Verlauf kann es bekanntermaßen zur namensgebenden Gelenkkontraktur kommen mit progressiver Streckhemmung der betroffenen Fingerzwischengelenke.
Die therapeutischen Optionen unterscheiden sich beim Morbus Dupuytren stadienabhängig: Im Kontrakturstadium größer 20 Grad ist die operative selektive Fasziektomie in Deutschland der Goldstandard [3]. Die perkutane Fasziektomie (PNF) kann insbesondere bei prätendinösen Strängen über dem Metakarpophalangealgelenk(MP)-Gelenk diskutiert werden. Die enzymatische Fasziotomie mit der Kollagenase Xiapex ist seit Dezember 2019 aufgrund eines Lieferstopps aus den USA nur noch dort möglich – „for U.S. residents only“ wie es auf der Herstellerseite heißt.
Im symptomatischen Knotenstadium ohne Kontraktur oder bei symptomatischen Strängen kleiner 20 Grad wird in Deutschland die Strahlentherapie empfohlen [4, 5]. Für eben diese Patientengruppe, sprich symptomatische, schmerzhafte Dupuytrenknoten, haben wir eine randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) zum Einfluss der fokussierten hochenergetischen extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) durchgeführt [6]. Diese Studie fand an der Medizinischen Hochschule Hannover statt und ist bei ClinicalTrials.gov mit dem Code NCT01184586 registriert. Eingeschlossen wurden Patienten mit symptomatischen schmerzhaften Dupuytren-Knoten zwischen 18 und 80 Jahren entsprechend dem Stadium Tubiana N (nodulär). 52 Patienten im mittleren Alter von 58±10 Jahren wurden 1 : 1 randomisiert in zwei Gruppen:
- Stoßwellenintervention fokussiert elektromagnetisch hochenergetisch drei Sitzungen mit Storz Duolith, 2000 Impulse, 0,35 mJ/mm2 damit hochenergetisch) im Abstand von einer Woche
- Plazebo-Stoßwellengruppe, Storz Duolith 0,01 mJ/mm2 2000 Impulse drei Sitzungen.
Die Rationale für den Einsatz der fokussierten hochenergetischen Stosswellentherapie basiert auf den inzwischen beschriebenen antifibrotischen Effekten der fokussierten Stoßwellentherapie mit TGF-ß-Modulation. In einer Pilotstudie beim Morbus Ledderhose der Fußsohle – der plantaren Manifestation des Knotenstadiums – konnte der Autor bereits 2012 eine bis zu 75-prozentige Schmerzreduktion symptomatischer plantarer Knoten mit der dreimaligen fokussierten hochenergetischen elektromagnetischen ESWT nachweisen [7]. Die Patientencharakteristika sind W Tabelle 1 zu entnehmen.
Der primäre Endpunkt war die Veränderung des Schmerzes auf einer visuellen Analogskala (VAS 0-10) vor Behandlung im Vergleich zu drei, sechs, zwölf und 18 Monate nach der Behandlung. Als sekundäre Endpunkte wurden die patient-report outcome measures DASH [8, 9], Michigan Hand Questionnaire (MHQ) [10] und Unite Rhumatologique des Affections de la main (URAM) [11] erfasst.