Fortbildung aus CHAZ 9/2021
Jules-Nikolaus Rippke, Natalie Mengis, Klaus Burkhart
Die Monteggia-Fraktur bei Erwachsenen
Die Monteggia-Fraktur wurde erstmals 1814 durch Giovanni Battista Monteggia beschrieben [1]. Sie ist definiert als Fraktur der proximalen Ulna mit Luxation des Radiuskopfes ohne Fraktur. Besteht zusätzlich eine Radiuskopffraktur, wird von einer Monteggia-like-lesion bzw. Monteggia-Äquivalent-Verletzung gesprochen. Mit einem Anteil von zwei bis fünf Prozent der proximalen Unterarmfrakturen bilden Monteggia-Frakturen eine relativ seltene Entität [2]. Beim Erwachsenen liegen meist komplexe Monteggia-Verletzungen oder Monteggia-like-lesions vor. Das exakte Erkennen und Behandeln der Verletzung ist jedoch essentiell für das Ergebnis, da eine chronische Fehlstellung des Radiuskopfes mit fatalen funktionellen Einschränkungen einhergehen kann.
Um die Ulna anatomisch korrekt zu rekonstruieren, ist es wichtig, PUDA und Varusangulation zu kennen
Der Unterarm besteht aus Radius und Ulna. Proximal werden diese durch die Ligamenta anulare und quadratum verbunden, im Schaftverlauf durch die Membrana interossea sowie distal durch den triangulären, fibrokartilaginären Komplex. Das Ligamentum anulare verläuft zirkumferent um den Radiuskopf und entspringt und inseriert im Bereich der Incisura ulnaris. Das Ligamentum quadratum stellt eine dünne ligamentäre Verstärkungsstruktur der Kapsel von der inferioren Begrenzung des Lig. anulare zur Ulna. Die Incisura trochlearis artikuliert mit dem distalen Humerus. Sie besteht aus einem ellipsoiden Bogen von 190 Grad und wird von den artikulierenden Anteilen des Olekranons und Processus coronoideus gebildet. Die bare area separiert die Artikulationsflächen des Olekranons und Koronoids [3].
Die Ulna weist in der seitlichen Ansicht eine dorsale Angulation (proximal ulna dorsal angulation PUDA) auf. Rouleau et al. zeigten in ihrer Arbeit, dass der Scheitelpunkt im Mittel 4,7 Zentimeter distal der Olekranonspitze hat [4]. In der Koronaransicht unterliegt die Ulna einer Varusangulation von im Mittel 16 Grad, wobei sehr große interindividuelle Unterschiede vorliegen. Die Kenntnis der PUDA und Varusangulation ist wichtig für eine korrekte anatomische Rekonstruktion der Ulna. Im Rahmen der Monteggia-Fraktur kommt es definitionsgemäß zu einer Ruptur der Ligg. anulare und quadratum mit konsekutiver Luxation im PRUG.
Mit 70 bis 75 Prozent ist im Erwachsenenalter die Bado-II-Verletzung die häufigste Form
Die Monteggia-Verletzung wird klassischerweise nach Bado klassifiziert (W Tabelle 1) [5]. Die Einteilung in vier Subtypen erfolgt anhand der Richtung der Luxation im PRUG und der Frakturangulation der Ulna:
- Typ I beschreibt eine anteriore Luxation des Radiuskopfes und diaphysäre Ulnafraktur mit anteriorer Angulation.
- Typ II ist als posterolaterale Radiuskopfluxation und posteriorer Frakturangulation der Ulna definiert.
- Typ III bezeichnet eine laterale Radiuskopfluxation und metaphysäre Ulnafraktur.
- Typ IV beschreibt eine anteriore Dislokation des Radiuskopfes mit Fraktur der Ulna und des Radius auf identischer Höhe.
Die Bado-Klassifikation wurde bei Annahme des gleichen Verletzungsmechanismus um die Monteggia-like-lesions ergänzt. Mit 70 bis 75 Prozent ist im Erwachsenenalter die Bado-II-Verletzung die häufigste Form. Die Bado-II-Frakturen wurden von Jupiter et al. basierend auf Lokalisation und Typ der Ulnafraktur sowie der begleitenden Radiuskopffraktur weiter unterteilt (W Tabelle 2) [6].
Die Klassifikation nach Bado und Jupiter bildet die Verletzung meist nicht genau genug ab und bietet keine ausreichende Hilfestellung zur Therapieplanung, so dass sie im klinischen Alltag aus Sicht der Autoren kaum eine Rolle spielt.
Zur Diagnostik erfolgt die klinische Untersuchung der betroffenen Region sowie der angrenzenden Gelenke und der Ausschluss neurologischer Defizite. Die betroffene Region wird nativradiologisch in zwei Ebenen untersucht. Eine streng seitliche Aufnahme ist schmerzbedingt nicht immer möglich. Häufig sind konventionelle Röntgenaufnahmen nicht ausreichend, um das Verletzungsausmaß angemessen beurteilen zu können. Daher sollte die Indikation zur Computertomographie mit dreidimensionaler Rekonstruktion großzügig gestellt werden. Hierdurch ist eine genaue Beurteilung der Fraktur und Planung der operativen Versorgung möglich.
Um eine anatomische Rekonstruktion durchzuführen, ist eine exakte Analyse der Schlüsselfragmente notwendig. Bei den Schlüsselfragmenten handelt es sich um:
- Olekranon
- Koronoid
- Tuberculum subliminus
- Radiuskopf