Stoßwellentherapie am peripheren und zentralen Nervensystem.

Von der Spastik über den Karpaltunnel zum Gehirn

Karsten Knobloch

Nach den initialen positiven Erfahrungen der urologischen Kollegen bei Steinproblemen am ableitenden Harnsystem kam es Mitte der 1980er Jahre zu der zufälligen Beobachtung der Knochenstimulation beim Durchtritt der fokussierten Stoßwellen durch das Becken bei Steinlage im Ureter oder in der Blase durch Gerald Haupt. Pionierarbeiten wie die Habilitationsschrift von Axel Ekkernkamp 1997 mit dem Thema „Die Wirkung extrakorporaler Stoßwellen auf die Frakturheilung – eine tierexperimentelle Studie“, vorgelegt in Bochum 1991 oder „Die Behandlung von Harnsteinen, Knochen und Weichgewebe mit ballistischer Energie: Leistungsfähigkeit und Systemerweiterung einer neuen minimal-invasiven Therapietechnik“ von Gerald Haupt 1997 ebenfalls in Bochum ebneten den weiteren Weg der Stoßwellentherapie insbesondere am Bewegungsapparat. So waren in den 1990er und 2000er Jahren zunächst Sehnenprobleme wie die Epikondylitis, die Kalkschulter, die schmerzhafte Achillessehne wie auch die plantare Fasziitis im Fokus der Untersuchungen.

Seit den 1990er Jahren wird die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Spastiken eingesetzt
Parallel startete in den 1990er Jahren Henning Lohse-Busch mit der Behandlung der Gonarthrose und beobachtete, dass der Tonus der verkrampften Oberschenkelmuskulatur sich durch die fokussierte ESWT relevant reduzierte. Diese Beobachtung führte ihn zur Therapie kindlicher Spastiken bei Zerebralparese, veröffentlicht im Jahr 1996 als Poster und 1997 als Artikel [2]. Als Teil der Komplexbehandlung fand die ESWT kurze Zeit später auch Eingang in die Spastiktherapie [3, 4].
Amalio berichteten erstmalig 2004 auf dem IFSSH Hand-Kongress 2004 in Budapest [5] und als full paper dann 2005 in der Zeitschrift Stroke über die Kinetik einer einmaligen Stoßwellentherapiesitzung. Fünfzehn Patienten mit Spastik der oberen Extremität nach Schlaganfall vor mindestens neun Monaten, die eine fokale Spastizität an der Hand bzw. am Unterarm aufwiesen, wurden eingeschlossen. Eine Sitzung fokussierte ESWT wurde mit einem elektromagnetischen ESWT-Generator mit Energie­flussdichten von 0,03 mJ/mm2 auf den spastischen Unterarm- und Handflexoren mit 1500 Impulsen auf den Unterarm und 3200 Impulsen auf die vier Interosseusmuskeln der intrinsischen Handmuskulatur durchgeführt. Die einmalige Sitzung führte sofort zu einer Verbesserung des Ashworth-Scores von 3,2 ± 0,7 auf 0,8 mit einer gleichbleibenden Verbesserung auch noch nach vier Wochen. Nach drei Monaten war immer noch ein im Vergleich zu vorher signifikant verbesserter Ashworth-Score nachweisbar. Diese Beobachtung deutet an, dass der Effekt der Stoßwellentherapie nachhaltig mit raschem Wirkeintritt und Wirkung bis zu drei Monaten bereits nach einer einzelnen fokussierten ESWT-Sitzung auftreten kann.
Santamato und Mitarbeiter verglichen den Effekt von Botulinumtoxin (Btx) plus ESWT zu Botulinumtoxim plus elektrischer Stimulation in der SBOTE-Studie [6]. Bei fokaler Spastizität der oberen Extremität wurde dabei entweder zweimal täglich über 30 min mit 5 Hz elektrisch stimuliert oder fünfmalig ESWT behandelt. Sowohl der Schmerz auf einer visuellen Analogskala als auch auf der modifizierten Ashworth-Skala mit ESWT konnten nach 30 und 90 Tagen signifikant gegenüber der elektrischen Stimulationsgruppe verbessert werden. Die Autoren schlussfolgern, dass die ESWT den Effekt der Botulinumtoxininjektion bei Spasmen in größerem Umfang verstärkten als die elektrische Muskelstimulation.

Abbildung 2_Fokussierte Stoßwellentherapie beim Karpaltunnelsyndrom.

Sowohl die radiale als auch die fokussierte Stoßwellen­therapie sind auch bei hoher Behandlungsanzahl neben­wirkungsfrei
In einer 2022 von unserer Arbeitsgruppe veröffentlichen Metaanalyse zur ESWT bei Spastiken bei 1086 Patienten mit u.a. 31 randomisiert-kontrollierten Studien konnten wir für die unterschiedlichen Stoßwellentechniken folgendes schlussfolgern [7]:

• Sowohl die radiale wie auch die fokussierte Stoßwellentechnologie fand in den klinischen Studien Anwendung mit typischerweise zwischen drei und fünf Therapiesitzungen.
• Die radiale Stoßwellentherapie wurde mit Behandlungsdrücken zwischen 1,5 und 3,5 bar mit 1500–4500 Impulsen pro Sitzung und einer Behandlungsfrequenz von langsamen 4–5 Hz angewendet. Dies ist insofern von Relevanz, als dass beispielsweise die radiale ESWT in der Sehnentherapie häufig mit Frequenzen von 15–21 Hz Anwendung findet.
• Die fokussierte Stoßwellentherapie wird, sei sie elektromagnetisch oder elektrohydraulisch erzeugt, mit eher niedrigen Energieflussdichten von bis zu 0,1 mJ/mm2 mit 1500 Impulsen pro betroffenem Muskel erfolgreich bei der Spasmentherapie eingesetzt.
• Auch die Anwendung einer hohen Behandlungsanzahl von 12 Sitzungen im wöchentlichen Abstand ist sowohl mit der radialen ESWT wie auch der fokussierten als sicher und nebenwirkungsfrei bei Spastiken beschrieben. Hier zeigt sich im Unterschied zur klassischen, orthopädisch geprägten ESWT-Sehnentherapie ein Unterschied, da hier für gewöhnlich drei bis fünf Sitzungen Anwendung finden. Bei neurologischen Indikationen wie der hier geschilderten Therapie der Spastiken erscheinen offenbar auch häufigere Therapiesitzungen klinisch sinnvoll, was auch bei der Konzeption zukünftiger Studien Beachtung finden sollte.

Die ESWT kann bei frühen Formen der Nervenkompression sowie  nach operativer Dekompression die Nervenfunktion verbessern und Schmerzen reduzieren
Eine der ersten Berichte zur ESWT bei Karpaltunnelsyndrom datiert aus dem Jahr 2011: Hier wurden 40 Patienten mit chronischem Schmerz länger als sechs Monate nach bereits erfolgter chirurgischer Karpaldachspaltung eingeschlossen und mit ESWT behandelt [8]. Dabei gelang es, das Schmerzniveau 120 Tage nach der Behandlung von 6,2 ± 1,0 auf 0,4 ± 0,6 zu reduzieren. Gleichzeitig verbesserten sich die Rötung der chirurgischen Narbe am Handgelenk sowie die Schwellung signifikant. Eine systematische Untersuchung zeigt für die ESWT in Kombination mit einer Nachtlagerungsschiene positive Effekte – stärker als therapeutischer
Ultraschall oder andere physikalische Therapiemodalitäten [9]. Eine randomisierte Studie (n = 90) aus Taiwan zeigte bei mild bis moderatem Karpaltunnelsyndrom bei dreimaliger ESWT eine signifikante Verbesserung des Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) mit verbesserter sensorischer Leitungsgeschwindigkeit und verbesserter Neurosonographie. Daher ist die ESWT insbesondere bei frühen Formen der Nervenkompression, aber sogar wie zuvor erwähnt selbst nach stattgehabter operativer Dekompression eine Therapieoption, um den Nerven in der Funktion zu verbessern und die Schmerzen des Patienten zu reduzieren. Neben einem abschwellenden Effekt auf die häufig begleitende Tenosynovitis der Beugesehnen, ist auch die direkte Verbesserung der Nervenfunktion mit Schwann-Zellstimulation eine Erklärung für diese positiven Ergebnisse in den bereits vorliegenden RCT zum Karpaltunnelsyndrom. Ähnliche positive Ergebnisse beobachteten wir in einer bislang unveröffentlichten Studie zum Ulnarisrinnensyndrom.
Eine Pilotstudie an der unteren Extremität untersuchte den Einfluss der fokussierten Stoßwellentherapie (6 ESWT-Sitzungen in 2 Wochen) bei distaler symmetrischer Polyneuropathie (DSPNP) [10]. Acht Wochen nach dieser zweiwöchigen ESWT-Behandlungsserie hatten sich die Schrittlänge (+15 %) und die Gehgeschwindigkeit (+25 %) signifikant verbessert.

... weiterlesen als Abonnent.

... den Beitrag kaufen.