Fortbildung aus CHAZ 9/2022
Verletzungen der Kinderhand
Daniel Svoboda
Frakturen der Kinderhand
Frakturen an den Phalangen und Metacarpalia sind im Kindesalter Ambulanz- bzw. Praxisalltag. Rund ein Fünftel aller Frakturen im Kindes- und Jugendalter betreffen die Hand [1, 2]. Die meisten Arbeiten zeigen eine jungenlastige Geschlechtsverteilung mit einem Inzidenzmaximum zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr [3]. Die Frakturlokalisation verschiebt sich mit zunehmendem Alter von distal (Endglieder) nach proximal (Grundglieder) [4]. Während bei Säuglingen und Kleinkindern in erster Linie durch Quetschtraumata bedingte Frakturen der Endglieder beobachtet werden, rücken bei älteren Kindern Grundgliedfrakturen im Rahmen sportlicher Aktivitäten in den Vordergrund [5]. In diesem Zusammenhang lässt sich gleichzeitig eine Verschiebung von den längeren Zentralstrahlen hin zu den Randstrahlen beobachten [6]. Die Häufigkeitsverteilung eines eigenen Kollektivs von Phalangenfrakturen aus 2015 ist W Abbildung 1 zu entnehmen.
Jegliche posttraumatische Schwellung, hämatöse Verfärbung oder Functio laesa sind klinische Zeichen einer Fraktur
Um unnötige Schmerzen zu vermeiden und die Compliance des Kindes nicht zu mindern, sollte sich die klinische Untersuchung auf die Inspektion beschränken und dann von einer radiologischen Diagnostik gefolgt werden. Diese erfolgt im dorso-palmaren und streng seitlichen Strahlengang, bei proximalen Grundgliedern und Metacarpalia gegebenenfalls schräg statt seitlich. Noch offene Wachstumsfugen und inkomplette Ossifikationen erschweren die Begutachtung der Röntgenbilder, weshalb genaue Kenntnisse der Röntgenanatomie im Kindes- und Jugendalter sowie eine ausreichende Expertise in der Befundung kindlicher Frakturen notwendig sind. Es können nachfolgende Frakturen voneinander abgegrenzt werden, die auch durch unterschiedliche Behandlungsstrategien gekennzeichnet sind.
Fugenfrakturen: Diese werden geläufig nach Salter und Harris oder Aitken eingeteilt und betreffen sämtliche basalen Phalangen, den basalen MHK I und die distalen Metacarpalia II–V. Von diesen abzugrenzen sind die proximal metaphysären Frakturen.
Proximal metaphysäre Frakturen: Diese Frakturen reichen nah an die Wachstumsfugen heran, tangieren diese jedoch nicht. Sie sind deutlich instabiler als die reinen Fugenfrakturen, was bei der Wahl der Behandlungsstrategie mit einbezogen werden sollte (W Abb. 2). Ziel jeglicher Behandlung sollte die achsgerechte Ausheilung der Fraktur sein. Das wachstumsbedingte Korrekturpotential des Körpers sollte dabei unbedingt mitberücksichtigt werden. D. h. nur diejenigen Frakturen mit einem Dislokationsausmaß außerhalb der spontanen Korrekturgrenzen bedürfen einer Reposition (in Narkose!) und einer adäquaten Retention für drei Wochen durch Gips oder Kirschner-Drähte; auf eine Kombination davon kann verzichtet werden (W Abb. 3, 4). Die Kirschner-Drähte sollten grundsätzlich perkutan eingebracht und über Hautniveau abgelängt und umgebogen werden, um den Kindern eine unnötige zweite Betäubung oder Narkose zur Metallentfernung zu ersparen. Zu den tolerierbaren Fehlstellungen abhängig vom Alter W Kasten 1 und dem möglichen Korrekturpotential (W Abb. 5).
Abbildung 1_Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Phalangenfrakturen (eigene Daten, 2015).
Subkapitale und kondyläre Frakturen: Bei den subkapitalen Frakturen ist zu beachten, dass der proximale Teil der Gelenkkapsel (PIP und DIP) sehr weit nach proximal reicht, so dass es sich hier zumindest partiell auch um intraartikuläre Verletzungen handelt. Dies hat zur Folge, dass die Fragmente typischerweise keinen bedeutenden Weichgewebsverbund haben und dadurch sehr rotationsinstabil und nach offener Reposition nekrosegefährdet sind (W Abb. 6). Aufgrund der deutlich strengeren Toleranzgrenzen (W Kasten 2) ist in der Mehrzahl der Fälle die Indikation zur Reposition und Retention gegeben – was unbedingt geschlossen und mit Hilfe von Kirschner-Drähten geschehen sollte.
Busch-Fraktur: Hierbei handelt es sich um eine dorsale Epiphysen- oder Übergangsfraktur des Endgliedes; funktionell entspricht diese Fraktur einem knöchernen Strecksehnenabriss. Undislozierte Frakturen können konservativ in einer Stackschen Schiene behandelt werden, dislozierte Frakturen (hängendes Endglied!) sollten operativ behandelt werden. Dabei hat sich die geschlossene Technik nach Ishiguro bei Kindern und Jugendlichen noch mehr als bei Erwachsenen bewährt [7] (W Abb. 7).
Seymour-Fraktur: Bei der Seymour-Fraktur handelt es sich um eine fugennahe Fraktur (proximal metaphysär oder Aitken I) eines Endgliedes. Aufgrund der unterschiedlichen Insertion der Beugesehne an der Metaphyse und der Strecksehne an der Epiphyse kommt es nahezu immer (zumindest sekundär!) zu einer groben Dislokation der Fragmente. Diese Dislokation führt typischerweise zu einer proximalen Nagelluxation und einer Ruptur des proximalen Nagelbettes [8] (W Abb. 8). Eine adäquate Behandlung dieser schwerwiegenden Endgliedquetschung adressiert alle Komponenten der Verletzung gleichermaßen und besteht in einer Nagelentfernung, offenen Reposition und Retention mittels Kirschner-Draht – bei kleinen Kindern gegebenenfalls mit Transfixation des DIP-Gelenkes, Nagelbettnaht (z. B. PDS 6/0) und Replantation des trepanierten Nagels.
Nagelkranzfraktur: Hierbei handelt es sich um eine knöcherne Begleitverletzung einer Endgliedquetschung, die keiner besonderen Behandlung bedarf. Weder ist eine Ruhigstellung notwendig, noch eine Osteosynthese – einzig eine eventuell notwendige Nagelbettrekonstruktion sollte durchgeführt werden.