Fortbildung aus CHAZ kompakt August 2020
Das ungelöste Problem der großen Hiatushernie
Wie können die hohen Rezidivraten gesenkt werden?
Sebastian Holländer, Matthias Glanemann, Anna Merscher, Dieter Birk
Die große Hiatushernie stellt nach wie vor eine operative Herausforderung dar. Verschiedene Reparationstechniken, die Anwendung von Netzen im Bereich des Hiatus oesophageus und Möglichkeiten zur Minimierung der Rezidivrate werden kontrovers diskutiert. Die Prävalenz der Hiatushernie in der erwachsenen Bevölkerung liegt bei 40 bis 60 Prozent. Die Hiatushernie wird in verschiedene Typen eingeteilt (Abb. 1).
50 bis 90 Prozent der Hiatushernien gehen mit gastroösophagealem Reflux einher [1]. Regelhaft gelingt die minimalinvasive Versorgung auch größerer Hernien – jedoch ist es nach wie vor unklar, welche chirurgische Technik zur Minimierung der Rezidivrate Anwendung finden sollte [2]. Diese wird mit bis zu 42 Prozent angegeben [3, 4]. Die hohe Rate an primären Rezidiven ist multifaktoriell bedingt: So existiert keine Faszie im Bereich der Zwerchfellschenkel, die ein sicheres Nahtlager darstellen würde. Des Weiteren ist die Naht- bzw. Gewebespannung nach Verschluss großer und klaffender Hiatushernien hoch – und damit ebenso das Risiko für das Ausreißen der Nähte. Zur Senkung der Rezidivrate (0–24 %) wird von einigen Autoren die Netzverstärkung der Hiatusregion im Anschluss an den Nahtverschluss vorgeschlagen [5–7]. Hierfür existieren verschiedenste Materialien, Netztypen und -formen sowie Fixierungstechniken [8, 9]. Hauptsächlich große paraösophageale Hernien (Upside-down-Magen) oder Typ-3-Hernien werden für eine Netzaugmentation indiziert, um hier eine Verbesserung der Rezidivrate zu erzielen. Einige Chirurgen verwenden Netze jedoch routinehaft, selbst bei kleineren Befunden [10].
Abbildung 1: Einteilung der Hiatushernien.
Die Ösophagusarrosion ist eine gefürchtete Komplikation bei nicht-resorbierbaren Netzen
Dass nicht-resorbierbare Netze im Bereich des gastroösophagealen Überganges zu schweren Komplikationen führen können, ist eines der Hauptargumente der Netzgegner. Die Arrosion des Ösophagus mit Migration des Netzes in das
Lumen, Ösophagusstenose, lokale Fibrose und Dysphagie sind hier zu nennen [11–14]. Einige Fallberichte beschreiben die lebenslange Notwendigkeit der Ernährung über perkutan eingebrachte Sonden nach komplikationsträchtigen Verläufen [14, 15]. Die Rate der Ösophagusarrosion wird mit etwa drei Prozent nach primärer Hernienreparation angegeben. Nach Revisionsoperation liegt diese sogar noch höher [15].
Die gefürchtete Netzarrosion ist ein chronischer Prozess und tritt etwa in 79 Prozent der Fälle innerhalb der ersten beiden Jahre nach Implantation auf [16]. Der Mechanismus der Arrosion ist durch die komplexe dreidimensionale Dynamik der Anatomie im Bereich des Hiatus zu erklären: Der gastroösophageale Übergang unterliegt permanenter Bewegung. Während der Atemexkursionen, des Hustens oder Erbrechens sowie während des Schluckaktes, aber auch durch Bewegung des Rumpfes treten in diesem Bereich Scherkräfte auf. Diese sich wiederholenden Scherkräfte können dazu führen, dass ein nicht-resorbierbares Netz insbesondere im Bereich der Netzkanten, die dem Ösophagus am nächsten liegen, zur Arrosion führen.
Bio-resorbierbare Netze sind eine mögliche Alternative, um fremdkörperassoziierte Komplikationen zu vermeiden
Die Grundsatzfrage nach Netzen bei der hiatalen Reparation wird weiterhin kontrovers diskutiert [1, 17]. Die verfügbaren Netzmaterialien sind mannigfaltig. Um die genannten fremdkörperassoziierten Komplikationen zu vermeiden, aber gleichzeitig eine geringere Rezidivrate zu erzielen, sind bio-resorbierbare Netze eine mögliche Alternative. Auch wenn es in der Literatur an prospektiven Arbeiten mangelt, die die Effektivität hinsichlich Rezidivrate und Symptomkontrolle sowie Sicherheit der bio-absorbierbaren Netze, namentlich das Bio-A®-Netz (Fa. Gore), bei großen Hiatushernien näher untersuchen, so ist dieses nach eigener Erfahrung dennoch als vielversprechend anzusehen. Die verfügbaren retrospektiven Arbeiten, Kohortenstudien und Fallberichte stützen diese Annahme. Es finden sich keine netzassoziierten Komplikationen nach Bio-A-Netz-Implantation in der Literatur.
Tabelle 1 zeigt eine systematische Aufarbeitung der verfügbaren Arbeiten in der Literatur bis 2019. Studien, in welchen simultan zur Hiatusherniotomie mit A-Netz-Verstarkung andere Prozeduren (z. B. bariatrische Prozeduren) vorgenommen wurden, wurden nicht mit in die Übersicht aufgenommen. Diese Arbeiten umfassen Daten zu insgesamt 439 Patienten (m : f = 143 : 296), die im Rahmen einer Hiatushernienreparation mit einem Bio-A-Netz versorgt wurden. Die Vielfalt der chirurgischen Techniken (Kombination mit Fundoplikatio nach Nissen oder Toupet, unterschiedliche Fixationstechniken der Netze etc.) sowie der Einschluss aller Typen der Hiatushernien erschwert die Vergleichbarkeit. Der mittlere Follow-up-Zeitraum der angegebenen Arbeiten beträgt 23,9 Monate. In sechs Arbeiten wurden objektive Follow-up-Untersuchungen durchgeführt. Die mittlere Rezidivrate beträgt 7,15 Prozent (0–18,5 %). Keine netzassoziierten Komplikationen werden berichtet. Nur eine Arbeit beschreibt ein objektives Follow-up hinsichtlich rezidivierender oder persistierender Refluxsymptome – Asti et al. fanden 2017 einen signifikanten Rückgang der Refluxsymptome nach Hiatushernienreparation mit Bio-A-Netz im Vergleich mit der Gruppe, die ohne Netzaugmentation versorgt wurde (p <0,001) [19].