Fortbildung aus CHAZ kompakt August 2020
Strukturierte Etablierung eines Roboterprogramms samt Weiterbildung
Michael Thomaschewski, Markus Kist, Dirk Bausch, Richard Hummel, Tobias Keck
Seit der ersten laparoskopischen Appendektomie und Cholezystektomie in den Jahren 1982 und 1986 hat sich die
Laparoskopie innerhalb weniger Jahre in vielen Bereichen der Allgemein- und Viszeralchirurgie als Standard etabliert [1, 2]. In der Anfangsphase der minimalinvasiven laparoskopischen Chirurgie erfolgte jedoch eine unkontrollierte Anwendung und Verbreitung der neuen Technologie ohne definierte Curricula und Standards in der Implementierung, die teilweise eine Erhöhung der Morbidität und der Mortalität zufolge hatten. Erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsraten infolge der unkontrollierten Anwendung der laparoskopischen Technik führten beispielsweise im Bundesstaat New York im Jahr 1992 zu einem zeitlich begrenzten Verbot der Laparoskopie, das von der Regierung des Bundesstaates erlassen wurde [3]. Die Regierung definierte damals Vorschriften zur Etablierung und Zulassung der Laparoskopie in den Kliniken ohne diese laparoskopisch-assistierte Eingriffe nicht durchgeführt werden durften [3]. In der jüngeren Medizingeschichte kam es zu keinem vergleichbaren Ereignis, bei dem ein operatives Verfahren durch eine Regierung verboten wurde und vor seiner Anwendung ein von der Politik definiertes Etablierungsprogramm erforderlich war. In weiten Teilen der Welt erfolgte die Implementierung der laparoskopisch-assistierten Chirurgie trotz der negativen historischen Erfahrung nicht standardisiert. Die Implementierung der Laparoskopie wurde zudem nicht anhand von definierten Qualitätsindikatoren kontrolliert – beispielsweise im Vergleich zu den Ergebnissen der offenen Chirurgie.
Bis heute hat die Laparoskopie keinen Eingang in die Weiterbildungsordnungen chirurgischer Fachdisziplinen gefunden
Auch die chirurgische Aus- und Weiterbildung in der laparoskopisch-assistierten Chirurgie, die einen Grundstein für eine sichere Anwendung und Implementierung bildet, ist durch die deutschsprachigen Fachgesellschaften zwar begleitet, jedoch bisher ohne die Etablierung eines festen Curriculums. Bis heute hat die Laparoskopie keinen Eingang in die Weiterbildungsordnungen chirurgischer Fachdisziplinen gefunden. In der Praxis erfolgt die chirurgische Aus- und Weiterbildung der Laparoskopie in vielen Kliniken in Deutschland ausschließlich im Operationssaal am Patienten ohne die Verwendung didaktischer Ausbildungscurricula [4]. Diese Art der Aus- und Weiterbildung ist wirtschaftlich und didaktisch ineffizient und zudem hinsichtlich der Patientensicherheit ethisch bedenklich [5, 6]. Dabei sind in der Literatur eine Vielzahl an Ausbildungscurricula beschrieben und hinsichtlich ihrer Didaktik evaluiert [7, 8], die eine strukturierte Einführung in die minimalinvasive laparoskopische Chirurgie erlauben würden. Derartige Curricula beinhalten unter anderem Simulations- und Videoboxtrainer mit definierten Lerninhalten und Lernzielen, die eine Erlernung laparoskopischer Operationsfähigkeiten und -techniken auch außerhalb des Operationssaales ermöglichen [9]. Obwohl der Nutzen laparoskopischer Ausbildungscurricula auf die operative Performance im Operationssaal durch Studien belegt ist, gestaltet sich die deren Implementierung in der klinischen Praxis jedoch weiterhin schwierig.
Die Robotik stellt eine gänzlich neue Technik der minimalinvasiven Chirurgie dar und besitzt das Potential, sich ähnlich schnell wie die Laparoskopie als Standard für definierte Eingriffe in der Allgemein- und Viszeralchirurgie durchzusetzen. Andererseits befindet sich das Roboter-gestützte Operieren in der Viszeralchirurgie derzeit noch in der Implementierungsphase und wird als innovatives Verfahren bislang nur von wenigen spezialisierten Zentren in Deutschland durchgeführt [10, 11]. Die negativen historischen Erfahrungen bei der Einführung der laparoskopischen Chirurgie fordern für die Robotik die Definition von Implementierungsprogrammen, die eine sichere Einführung der neuen und innovativen Technologie in den Kliniken und Zentren und auch in der Breite ermöglichen.
Lernkurvenanalysen zeigen, dass ohne strukturierte Etablierung robotisch-assistierter Verfahren die Komplikationsraten ansteigen
Im Gegensatz zur Viszeralchirurgie ist die Robotik in der Urologie weit verbreitet und etabliert. In den USA werden mittlerweile etwa 83 Prozent aller radikalen Prostatektomien robotisch-assistiert durchgeführt [12, 13]. In der Urologie sind bereits Trainings- und Etablierungsprogramme definiert und evaluiert. In einer Studie von Schroeck et al. konnte beispielsweise gezeigt werden, dass es durch ein strukturiertes Implementierungs- und Ausbildungsprogramm zu keiner Erhöhung der Morbidität und der Rate an positiven Resektionsrändern (R1-Status) kommt, wenn robotische Operationstechniken in Kliniken neu implementiert werden [14]. Im Gegensatz dazu zeigten Lernkurvenanalysen ohne eine strukturierte Etablierung robotisch-assistierter Verfahren in der gynäkologischen Onkologie einen Anstieg der Komplikationsrate gegenüber der etablierten Laparoskopie von 4,5 auf 22,7 Prozent [15]. Die Implementierung der Robotik ist für Kliniken eine große Herausforderung, die sogar dahin führen kann, dass das Robotersystem infolge einer frustranen Etablierung nicht ausreichend genutzt wird [16, 17]. Eine mangelnde Auslastung des Robotersystems erschwert dann zusätzlich den finanziellen Ausgleich der hohen Anschaffungskosten und der hohen laufenden Unterhaltungskosten.
Die beschriebenen Aspekte fordern somit die Definition von (validierten) Implementierungs- bzw. Etablierungsprogrammen neuer Technologien in der Chirurgie. Dabei sollte die Entwicklung und Definition von Programmen und Standards, die eine sichere Implementierung der neuen Technologie gewährleisten, frühzeitig erfolgen, auch trotz der Tatsache, dass die Roboter-gestützte Chirurgie in der Viszeralchirurgie in Deutschland noch nicht flächendeckend eingesetzt wird.
Die Roboter-gestützte Chirurgie stellt neue Herausforderungen an die Aus- und Weiterbilder
Die chirurgische Aus- und Weiterbildung in Roboter-gestützter Chirurgie ist ein wichtiger Aspekt der Implementierung und Weiterentwicklung der Robotik in einer Klinik. Die Roboter-gestützte Chirurgie stellt dabei neue Herausforderungen an die Aus- und Weiterbilder. Beispielsweise kann der Umgang mit dem vollständigen Verlust der Haptik in der Robotik nur schwer im Operationssaal am Patienten vermittelt und erlernt werden. Der oder die Auszubildende/r und der/die Weiterbilder/in sind zudem bei der Roboter-gestützten Chirurgie räumlich getrennt. Dieses erfordert zusätzlich Herausforderungen und Kompetenzen in der Kommunikation und Ausbildung. Zudem sind viele Zentren mit nur einer Konsole ausgestattet, wodurch der/die Weiterbilder/in – anders als beim offenen Operieren – nicht direkt ins operative Geschehen eingreifen kann. Durch die Verwendung von zwei Konsolen im Rahmen der Weiterbildung kann der/die Weiterbilder/in die Kontrolle der Roboterarme jedoch jederzeit übernehmen, was zum einen die Sicherheit erhöht und zum anderen eine methodisch effektivere Ausbildung an der Konsole ermöglicht.