Fortbildung aus CHAZ kompakt März 2021
Das anorektale Melanom
Hannes Philipp Neeff, Stefan Fichtner-Feigl
Das anorektale Melanom (ARM) ist eine sehr seltene Erkrankung. Es wird den mukosalen Melanomen zugerechnet, die außer im Anorektum (ca. 25 %) vor allem im Kopf-/Halsbereich (55 %) aber auch im Bereich der weiblichen Genitalorgane bzw. am Urogenitaltrakt vorkommen (zusammen ca. 20 %). Ihr Gesamtanteil an allen Melanomen liegt bei etwas über einem Prozent [1]. Die Prognose der Erkrankung ist schlecht. Aufgrund der bei Melanomen häufigen und frühen Metastasierung (lymphogen und vor allem hämatogen) ist der Tumor als hochmaligne einzustufen. Die berichtete Fünf-Jahresüberlebensrate liegt je nach Quelle bei unter 20 Prozent [2, 3]. Der entscheidende prognostische Faktor hierbei ist der Zeitpunkt der Diagnose. Wegen seiner Seltenheit und der Lage sowohl im Analkanal als auch im unteren Rektum ist die Diagnose des ARM schwierig. Das ARM wird aufgrund von Besonderheiten des Tumors, das ihn von anderen Melanomen unterscheidet (u. a. ein hoher Anteil an nicht pigmentierten Läsionen), während der klinischen Untersuchung häufig nicht sofort erkannt. Es bestehen Ähnlichkeiten zu Analkarzinomen und adenomatösen Veränderungen im unteren Rektum sowie zu Sarkomen, Lymphomen und gastrointestinalen Stromatumoren. Diese können nur durch eine aufwändige Immunhistologie an repräsentativem Biopsiematerial differenziert werden.
Das ARM tritt etwa zweimal häufiger bei Frauen auf, der Altersgipfel liegt jenseits des fünfzigsten Lebensjahres
Die Erstbeschreibung des ARM wird Charles Moore im Jahr 1857 zugeschrieben [4]. Seine Inzidenz wird heute mit ungefähr 0,2 bis 0,4 pro einer Million Einwohner angegeben [5–7]. Sie hat sich auch seit den 1960er Jahren vor allem im Vergleich zu den kutanen Melanomen den meisten Untersuchungen nach nicht verändert. Einzelne aktuelle Datenbankanalysen gehen von einem Anstieg der Häufigkeit aus, allerdings weit unterhalb der beim kutanen Melanom beobachteten Raten [8]. Das ARM tritt vermutlich etwa zweimal häufiger bei Frauen auf. Der Altersgipfel liegt jenseits des fünfzigsten Lebensjahres. Afroamerikaner sind nur ungefähr halb so häufig betroffen. Dies verdient besonders vor dem Hintergrund Erwähnung, da die Pathogenese der ARM nicht der von kutanen Melanomen folgt. Einzelne Berichte über eine Häufung des ARM in bestimmten Regionen der USA konnten nicht zweifelsfrei auf die Ko-Inzidenz von HIV- oder HPV-Infektionen zurückgeführt werden [9].
Da die UV-Exposition von Melanozyten beim ARM ausscheidet, wird oxidativer Stress als Pathogen angenommen [10]. Bis zu fünfzig Prozent der ARM werden aber oberhalb der Linea dentata festgestellt und können sich bis zu sechs Zentimeter oral des Analrandes bilden [11]. Eine alleinig submuköse Ausbreitung von Tumoren unterhalb der Linea dentata in das Rektum wird bezweifelt. Daher wird eine zweite Theorie verfolgt, die den Ausgang der ARM im autonomen Nervensystem – den intestinalen Schwannschen Zellen – des Gastrointestinaltrakts sehen [12]. Insgesamt darf die Pathogenese des ARM auch 160 Jahre nach dessen Erstbeschreibung weiterhin als obskur gelten.
Die klinischen Symptome sind bei anderen Erkrankungen des Anorektums sehr ähnlich
Es gibt kein pathognomonisches einheitliches Erscheinungsbild der ARM (→ Abb. 1). Angefangen bei den klinischen Symptomen, die bei anderen Erkrankungen des Anorektums sehr ähnlich sind, fehlt dem ARM in der Mehrzahl der Fälle auch die für Melanome typische makroskopische sichtbare Pigmentierung. Oft ist diese auch nur im Randbereich ausgebildet. Auch histologisch werden zirka 30 Prozent der ARM als amelanotisch beschrieben. Vielmehr zeigen sich polypoide Läsionen, die je nach Lage sowohl adenomatösen Veränderungen als auch Veränderungen beim Analkarzinom entsprechen können. Oft sind Ulzerationen zu finden, die den Befunden ein blutig-muzinöses Aussehen verleihen. Hier kommen ebenfalls seltene Sarkome und Lymphome als Differentialdiagnose in Betracht. Auch Zufallsbefunde nach einer „normalen“ Hämorrhoidektomie sind beschrieben. Abhängig von der Größe der Befunde, die nicht selten mit einer Größe von bis zu vier Zentimeter angegeben werden, sind analer Pruritus, rektale Blutungen, Stuhlunregelmäßigkeiten mit Schleimabgang und Tenesmen beschrieben, die keinerlei spezifische Hinweise für ein ARM darstellen. Aufgrund der anatomischen Lymphabflusswege sind bei tiefgelegenen distal der Linea dentata häufig geschwollenen Leistenlymphknoten analog zum Analkarzinom klinische Zeichen eines fortgeschrittenen Befundes. Aufgrund der Seltenheit des primär mukosalen ARM sollte auch das Vorliegen anderer (kutaner) Melanome ausgeschlossen werden, da es sich auch im Anorektum um Melanommetastasen anderen Ursprungs handeln kann.
Abbildung 1: Makroskopisches Bild eines pigmentierten anorektalen Melanoms des Analkanals bei 9 Uhr Steinschnittlage (Pfeil).
Pathologische Diagnose: Eine mehrfache Biopsie ist dringend anzuraten
Die einzige Möglichkeit ein ARM zu diagnostizieren, liegt daher in der immunhistologischen Aufarbeitung von repräsentativem Biopsiematerial (→ Abb. 2). Eine mehrfache Biopsie ist dringend anzuraten. Die vier histologischen Subtypen des ARM sind das epitheloide, spindelzellige, lymphom-ähnliche und pleomorphe ARM. Außer dem epitheloiden Subtyp werden die übrigen – oft amelanotischen – Befunde durchaus mit anderen malignen Befunden verwechselt [13]. Insbesondere der spindelzellige Subtyp ist ohne weitere immunhistochemische Aufarbeitung dem ebenfalls seltenen rektalen gastrointestinalen Stromatumor (GIST) sehr ähnlich. Die immunhistochemischen Marker für die Diagnose des ARM sind vor allem S-100 und Melan-A (→ Abb. 2) sowie HMB-45. Aus prognostischen Gründen bzw. zur Selektion einer möglichen „targeted therapy“ bzw. Immun-Checkpoint-Therapie werden heute ebenfalls BRAF-, NRAS- und c-KIT-Mutationen untersucht (siehe onkologische Therapie).
Für das ARM liegen keine verbindlichen Festlegungen auf ein Staging-System und damit keine standardisierten Staging-Untersuchungen vor. Ein klinisch angewandtes Staging-System ist das analog zu anderen Melanomen angewandte dreistufige Stadiensystem: Stadium I (lokale Erkrankung), Stadium II (lokale Erkrankung mit Befall lokaler Lymphknoten), Stadium III (Fernmetastasen). Je nach Lage des Tumors oral oder aboral der Linea dentata können aber auch die AJCC-Klassifikationen rectal TNM und anal TNM zum Einsatz kommen [14]. Die Übertragung der T-Stadien ist jedoch umstritten und wird zum Teil auch durch die Einteilung und Tumordicke >2 mm und Gesamttumorgröße >2 cm ersetzt. Es liegen überhaupt keine Erkenntnisse zur Validität von Serum-Tumormarkern vor. Ungeachtet dieser akademischen Feinheiten kann aufgrund der Seltenheit der Erkrankung hier die eindeutige Empfehlung für ein umfangreiches Staging ausgesprochen werden. Auch wenn bei der klinischen Erstdiagnose ein endorektaler Ultraschall erfolgt ist, sollte ein Rektum-spezifisches MRT (→ Abb. 3) sowie ein 18F-FDG-PET angeschlossen werden [15, 16] (→ Abb. 4). Falls dies nicht durchführbar ist, sollte ein kontrastmittelgestütztes CT/MRT des Abdomens (→ Abb. 5) sowie ein CT des Thorax und ggf. auch eine Bildgebung des Neurokraniums erfolgen. Die Metastasierung findet vor allem in den Lymphknoten, der Leber, den Lungen, den Knochen sowie im Gehirn statt und ist in der Regel auch am einzelnen Organ multilokulär (→ Abb. 5).
Das Ziel dieser Untersuchungen ist die Beurteilung von sehr häufig bei Erstdiagnose vorhandenen lokalen und/oder Fernmetastasen, die das therapeutische und damit chirurgische Vorgehen stark beeinflussen.