Fortbildung aus CHAZ kompakt März 2021
Analfissur – was bringt die neue Leitlinie?
Andreas Ommer
Die Analfissur ist neben dem Hämorrhoidalleiden das häufigste Krankheitsbild in der proktologischen Praxis und kann für Betroffene eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität zur Folge haben. Das typische Manifestationsalter liegt zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr, wobei Männer und Frauen gleich häufig betroffen sind.
Die neue S3-Leitlinie: Ausgewertet wurden 107 Übersichten und 223 Studien, 130 randomisierte Studien sowie fünf Leitlinien und 17 Meta-Analysen
Im Jahr 2018 wurde aufbauend auf der vorhandenen Literatur und unter Berücksichtigung aktueller Evidenzkriterien eine S3-Leitlinie in Zusammenarbeit mit AWMF und von einem interdisziplinären Spezialistenteam aus Dermatologen, Gastroenterologen und proktologisch tätigen Viszeralchirurgen erstellt. Die definitive Publikation erfolgte im Jahr 2020 [7]. Dabei wurden insgesamt fast 2500 Literaturstellen aufgearbeitet, die nach 1999 erschienen waren. Davon handelte es sich um fast 1200 Beobachtungsstudien und immerhin 208 randomisierte Studien. Letztlich ausgewertet wurden 107 Übersichten, 223 Studien, 130 randomisierte Studien sowie fünf Leitlinien und 17 Meta-Analysen. Aufgrund der Menge an zur Verfügung stehende Literatur stellt dieses einen außerordentlichen Aufwand für den verantwortlichen Autor und seine Mitarbeiter dar, die kaum genug gewürdigt werden kann.
Davon abgeleitet wurden zwei konsensbasierte und fünf evidenzbasierte Statements, also Feststellungen ohne nähere Handlungsanweisungen sowie acht konsensbasierte und 18 evidenzbasierte Empfehlungen als Richtlinien für die Therapie der Analfissur. In der vorliegenden Publikation sollen die allgemein bekannten und auch weitgehend akzeptierten Behandlungsmaßnahmen anhand der Ausarbeitungen der hochwertigen S3-Leitlinie kritisch überdacht und gegebenenfalls angepasst werden. Dazu werden zunächst die über Jahre allgemein akzeptierten Strategien der Fissurbehandlung und anschließend die Statements und Empfehlungen der neuen Leitlinie dargestellt und auch vor dem Hintergrund internationaler Leitlinien kommentiert und bewertet.
Die internationalen englischsprachigen Leitlinien sind größtenteils schon einige Jahre alt
Es existieren englischsprachige Leitlinien aus Großbritannien [3], Italien [1] und den USA [10, 12]. Die englischen Leitlinien wurden jedoch seit mehr als zehn Jahren nicht mehr aktualisiert, auch die italienischen stammen aus dem Jahr 2011. Lediglich die amerikanischen Leitlinien wurden im Jahr 2017 aktualisiert. Auch hier wird eine primär konservative Therapie, bevorzugt mit Kalziumkanalantagonisten, empfohlen (Evidenzlevel 1B bzw 1A). Die Fissurektomie findet als Operationsmethode keinerlei Erwähnung, während der Advancement-Flap bei niedrigerer Heilungsrate aber auch niedrigerer Inkontinenzrate als Alternative zur lateralen Internussphinkterotomie (LIS) erwähnt wird. Therapie der Wahl bleibt die LIS nach Versagen der konservativen Therapie (Evidenzlevel 1A) und bei der chronischen Fissur (Evidenzlevel 1A). Insgesamt werden dem Verfahren im Kurzzeit-Follow-up gute Heilungsraten bei niedrigen Inkontinenzraten attestiert. Gerade letzteres wird in Deutschland aber häufig kritisiert, da insbesondere bei der Bewertung einer Stuhlinkontinenz der Faktor Zeit eine wichtige Rolle spielt.
Klinische Symptomatik: Zu unterscheiden ist zwischen der akuten und der chronischen Fissur
Zu unterscheiden ist zwischen der akuten und der chronischen Fissur [8]: Bei der akuten Analfissur handelt es sich um einen akuten analen Reizzustand mit nachfolgender Verkrampfung des Schließmuskels. Auslösend sind in den meisten Fällen harter Stuhlgang oder Stresszustände im Sinne einer akuten Verspannung der Schließmuskel und der Beckenbodenmuskulatur. Durch ein Einreißen der Schleimhaut im anorektalen Übergang kommt es zu leichten, hellroten Blutungen, und es treten akute Schmerzen auf, die noch längere Zeit nach der Defäkation persistieren können. Der klinische Untersuchungsbefund ist somit in der Regel unauffällig – abgesehen von oft sehr heftigen Schmerzen bei der klinischen Untersuchung. Alle Veränderungen sind komplett reversibel.
Bei der chronischen Analfissur kommt es durch wiederholtes Einreißen mit Vernarbung zur Ausbildung eines typischen fissuralen Ulkus mit sklerosierten, unterminierten Randwällen in Verbindung mit so genannten Sekundärveränderungen (Mariske, hypertropher Analpolyp) (→ Abb. 1). Klinisch handelt sich somit um eine chronische Narbenbildung durch einen persistierenden Reizzustand. Fast 80 Prozent dieser Veränderungen sind bei sechs Uhr in SSL und 20 Prozent bei 12 Uhr SSL lokalisiert. Eine verminderte Durchblutung an diesen Stellen wird als mögliche Ursache angenommen.
Die neue Leitlinie definiert entsprechend in ihrem ersten konsensbasierten Statement die Analfissur als radiär verlaufende Läsion im Anoderm distal der Linea dentata. Die Zustimmung der Leitliniengruppe war hier mit 60 Prozent nur eingeschränkt. Das zweite evidenzbasierte Statement (Level 2b) führt als Ursache eine Hypertonie des M. sphincter ani internus mit folgender Ischämie, Schmerzen und Entzündung an. Im dritten konsensbasierten Statement werden sekundäre Analfissuren als solche in Verbindung mit einer speziellen Grunderkrankung definiert. Im vierten evidenzbasierten Statement (Level 4) wird für die Analfissur ein Lebenszeitrisiko von acht Prozent angegeben.
Zusammenfassend bestätigt und bekräftigt die neue Leitlinie somit weitgehend die bekannten Grundlagen der Ätiopathogenese der Analfissur, wobei einige Aspekte der Ätiopathogenese noch nicht ausreichend geklärt sind.
Abbildung 1: Typischer Befund bei chronischer Analfissur. a) Situs bei chronischer Analfissur mit Sekundärveränderungen. b) intraoperativer Situs mit Spreizer. c) kleine chronische Analfissur mit Ulkus. d) kleine Fissur mit großem Analpolypen.
Die Diagnostik der Analfissur beruht in erster Linie auf Anamnese und klinischer Untersuchung
Pathognomonisch und als klare Abgrenzung zum Hämorrhoidalleiden findet sich insbesondere bei der akuten Analfissur der Schmerz. Die Patienten berichten typischerweise über stechende Schmerzen bei der Defäkation, die danach noch einige Zeit anhalten. Nicht selten sind im akuten Stadium auch hellrote Blutungen. Verbunden ist die Beschwerdesymptomatik oft mit harter Stuhlkonsistenz. Bei der chronischen Analfissur kann der Schmerz zugunsten von unspezifischen Symptomen wie Juckreiz, Brennen u. a. auch in den Hintergrund treten. Die Symptomatik kann in ihrer Intensität auch Schwankungen unterworfen sein. Zwischenzeitliche beschwerdefreie Phasen sind nicht selten.
Die klinische Untersuchung ist insbesondere in der akuten Situation durch die Schmerzen meistens nur eingeschränkt möglich. Die vorsichtige Palpation und die Untersuchung mit dem Proktoskop oder Rektoskop (bevorzugt dünne Kinderinstrumente) dienen insbesondere bei der akuten Fissur v. a. dem Ausschluss einer anderen Ursache, etwa einer Proktitis. Der Tastbefund ist bei der akuten Fissur in der Regel negativ. Bei der chronischen Fissur finden sich dann narbige Veränderungen, v. a. bei sechs Uhr in SSL, z. T. in Verbindung mit einer Vorpostenfalte (Mariske) und einem Analpolypen. Der Übergang zwischen akuter und chronischer Symptomatik ist nicht selten fließend. Auch Überschneidungen zwischen den Krankheitsbildern Abszess, Fissur und Fistel sind insgesamt nicht selten. So existieren intersphinktäre Abszesse und Fisteln auf dem Boden einer chronischen Analfissur.
In der neuen Leitlinie finden sich hierzu sechs Empfehlungen: In der fünften konsensbasierten Empfehlung werden die oben genannten Empfehlungen zu Anamnese und klinischer Untersuchung bestätigt. In der neunten ebenfalls konsensbasierten Empfehlung wird noch einmal auf den Wert der Proktoskopie verwiesen – was eigentlich überflüssig ist, da diese unbestritten zur Basisdiagnostik bei jeder proktologischen Erkrankung zählt. Das sechste evidenzbasierte Statement (Level 4) grenzt die akute von der chronischen Fissur durch die Länge der Symptomatik (> 6–8 Wochen) und durch das Vorliegen von Sekundärveränderungen ab. Die siebte konsensbasierte Empfehlung bezieht sich auf die Abgrenzung gegenüber sekundären Fissuren durch Ausschluss sexuell übertragbarer und chronisch-entzündlicher Erkrankungen. Der Stellenwert bildgebender Verfahren wird in der zehnten konsensbasierten Empfehlung als fakultativ bei speziellen Fragstellungen (Abszess, Malignom) dargestellt. Zusätzlich wird in der achten und neunten konsensbasierten Empfehlung auf den Stellenwert der Narkoseuntersuchung bei unklaren Befunden, die schmerzbedingt keine klare Untersuchung zulassen, verwiesen.
Zusammenfassend bestätigen auch diese Aussagen auf dem Boden einer evidenzbasierten Literaturanalyse das bereits zuvor in proktologischen Praxen allgemein akzeptierte Vorgehen: Die Diagnostik beruht auf Anamnese und vorsichtiger lokaler Untersuchung. Relativ großzügig sollte die Indikation zur Narkoseuntersuchung erwogen werden.