Fortbildung aus CHAZ kompakt 2023
Stephan Freys
Technik, Indikationen und Ergebnisse der transanalen endoskopischen Operationsverfahren
Die minimalinvasive Viszeralchirurgie ist in den vergangenen 30 Jahren bei vielen Routine-Eingriffen durch die kontinuierliche Suche nach Möglichkeiten einer Minimalisierung des Zugangstraumas und des intraoperativen Traumas geprägt. Oft haben hier technische Errungenschaften, die Verfügbarkeit entsprechender Instrumente und Apparate wie auch ein Pioniergeist wechselseitig zur Entwicklung beigetragen. So wurden Zugangswege und Operationstechniken in den Abdominalraum und/oder seine Grenzen neu entwickelt, verworfen und verfeinert.
Zeitlich exakt parallel zur Einführung der minimalinvasiven Abdominalchirurgie entwickelte der Chirurg Gerhard F. Bueß Mitte der 80er Jahre des vergangenen Jahrhunderts ein bis heute kaum verändertes Operationsverfahren zur minimalinvasiven transanalen Resektion von Läsionen im und am Rektum [1–3]. Nach tierexperimentellen Vorarbeiten konnte diese neue Technik durch Entwicklung eines spezialisierten Operationsrektoskops (Fa. Richard Wolf, Knittlingen) schnell in die klinische Routine eingeführt werden. Der bahnbrechende Vorteil dieser neuen Operationstechnik lag in der exzellenten Visualisierung des Rektums durch die optische Möglichkeit der initial stereoskopischen Betrachtung. Diese von seinem Erfinder benannte transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) stellte eine höchstgradige Verfeinerung der bis dato (und teilweise auch heute noch) durchgeführten transanalen Resektionsverfahren mit unterschiedlichen Analspreizern dar, zumeist in der ursprünglich von Sir Alan Parks angegebenen Technik [4].
Die transanale endoskopische Operation ist das heute am weitesten verbreitete minimalinvasive transanale Operationsverfahren
Eine Weiterentwicklung des TEM-Instrumentariums war die Adaptation der in der minimalinvasiven Chirurgie verwendeten Kamera-Systeme und der aus der laparoskopischen Abdominalchirurgie bekannten Instrumente. Diese transanale endoskopische Operation (TEO) benannte Technik ist die heute am weitesten verbreitete Vorgehensweise mit einem re-sterilisierbaren Operationsrektoskop (z. B. Fa. Karl Storz, Tuttlingen).
Unter dem Akronym TAMIS (transanal minimal invasive surgery) werden heute die Modifikationen dieser Operationstechnik zusammengefasst, die zumeist einmal verwendbare Port-Systeme mit drei oder vier Zugängen verwenden, initial entlehnt von den sogenannten Single-Incision-Port-Systemen (z. B. Fa. Applied Medical, USA, Fa. Frankenman international, China, Fa. Covidien/Medtronic, USA).
Patienten, bei denen eine TEO geplant ist, werden durch Verabreichung eines Doppel-Klysma unmittelbar vor dem Operationszeitpunkt vorbereitet. Der Eingriff findet in Allgemeinanästhesie statt, zusätzlich verabreichen wir – wenn keine Kontraindikationen vorliegen – eine Spinalanästhesie als sogenannten Sattelblock, um eine höchstmögliche Relaxation des anorektalen Schließmuskels zu gewähren. Stets wird eine kalkulierte i.-v. Single-Shot-Antibiotika-Prophylaxe (Ceftriaxon und Metronidazol) vor „Schnitt“ verabreicht. In Steinschnitt-Lagerung, bei der darauf geachtet werden sollte, dass die Oberschenkel in einem 90-Grad-Winkel gebeugt werden können, erfolgt zunächst eine vorsichtige digitale Dehnung des anorektalen Schließmuskels. Hierbei kann mit den palpierenden Fingern sehr gut die schrittweise Dehnung des Schließmuskels überprüft (gefühlt) werden, dieser Vorgang dauert teilweise mehrere Minuten.
Dann wird das Operationsrektoskop versehen mit ausreichend Gleitmittel in den Analkanal bzw. das distale Rektum eingebracht. Zwei unterschiedliche Tubuslängen erlauben Eingriffe mehr im mittleren und oberen Rektumdrittel bzw. im unteren Rektumdrittel. Nach Entfernen des konischen Tubus wird die Abschlusskappe mit den darin befindlichen vier Öffnungen aufgeschraubt und es erfolgt, analog zur Laparoskopie, die Insufflation von CO₂-Gas bei einem Druck von 15 mmHg, wodurch bei kontinuierlicher Druckmessung das Darmlumen vollständig dilatiert bleibt. Mittig in der Abschlussplatte sitzt die Öffnung für die Optik, darum herum finden sich dann links und rechts und kaudal weitere Öffnungen mit Durchmessern bis zehn Millimeter, versehen mit Gummidichtungen für das Einbringen unterschiedlicher Operationsinstrumente. Das Operationsrektoskop wird dann mit einem Haltearm am Operationstisch fixiert, so dass eine sehr ruhige Sicht im Operationsgebiet gesichert ist (→ Abb. 1).
Abbildung 1: Operationsrektoskop
Die eigentliche Resektion erfolgt mittels Ultraschalldissektion – diese Technik gewährt meist eine blutungsfreie Resektion
Zunächst erfolgt die Inspektion des zu resezierenden Befundes (→ Abb. 2). Zur Festlegung der Resektionslinie werden in Ein-Zentimeter-Abständen in alle Richtungen Koagulationspunkte mit der monopolaren Elektrokauternadel gelegt
(→ Abb. 3). Dieses Vorgehen sichert bei der dann durchzuführenden Resektion eine korrekte räumliche Orientierung, da es im Zuge der Resektion oft zu einer Verziehung der Gewebeverhältnisse kommt. Im unteren und mittleren Drittel des Rektums kann nahezu zirkulär eine Vollwandresektion bis ins Niveau des perirektalen Fettgewebes erfolgen, dorsal und lateral kann hierbei sogar perirektales Fettgewebe mit dem zu resezierenden Präparat entfernt werden. Die eigentliche Resektion erfolgt bei uns stets mittels Ultraschalldissektion, diese Technik gewährt in einem sehr hohen Prozentsatz eine blutungsfreie Resektion. An ihrem Maulteil abgewinkelte Fasszangen erleichtern die Sicht auf das zu resezierende Präparat und erlauben ein gutes „Beiseitehalten“, um mit der Ultraschallschere, die nicht abgewinkelt werden kann, stets gerade Schnittverhältnisse sicher zu stellen (→ Abb. 4).
Nach vollständiger Resektion wird das Präparat dann nach Entfernen des Abschlussdeckels in toto aus dem Operationsrektoskop entnommen und Anatomie-lagegerecht auf einer Korkplatte ausgespannt und in Formalinlösung eingelagert. Schnellschnittuntersuchungen werden in aller Regel nicht durchgeführt, da die exakte Aufarbeitung für den T-Status der TNM-Klassifikation mit Mikrometer-genauer Darstellung der Eindringtiefe gewährleistet werden muss – die im Rahmen einer Schnellschnittuntersuchung oft nicht möglich ist.