Fortbildung aus CHAZ kompakt Oktober 2020
Chirurgische Therapie von Tumoren des Thymus im Stadium IVA
Till Markowiak, Christopher Larisch, Hans-Stefan Hofmann, Michael Ried
Tumore des Thymus werden als maligne eingestuft und entsprechend der WHO-Klassifikation in unterschiedliche histologische Subtypen unterteilt. Neben der lokalen Ausbreitung im Mediastinum mit Infiltration in direkt umgebende Organstrukturen (z. B. Perikard, Lunge, herznahe Gefäße), einem sogenannten lokal fortgeschrittenen Stadium III, können sich Tumoren des Thymus auch auf der Pleura verteilen [1]. Diese pleuralen Absiedlungen werden als Stadium IVA definiert. Fernmetastasen in andere Organe (Stadium IVB) treten bei Thymomen recht selten, bei Thymuskarzinomen (TK) dagegen häufiger auf (>10 %) [2, 3]. In diesem Übersichtsbeitrag soll das Stadium IVA beschrieben und mögliche chirurgische Therapieoptionen – insbesondere bei pleuralem Befall – dargestellt werden.
Die neue TNM-Klassifikation differenziert in Tumorstadium IV genauer hinsichtlich der lymphogenen Metastasierung
Im Laufe der Zeit wurden über 14 verschiedene, teils aufeinander aufbauende Klassifikationen für Tumoren des Thymus vorgestellt [4]. Neben der aktuellen 8. Auflage der TNM-Klassifikation nach IASCL/ITMIG (International Association for the Study of Lung Cancer/International Thymic Malignancy Interest Group) ist auch die Einteilung nach Masaoka-Koga weiterhin gebräuchlich. Beide Tumorklassifikationen stellen insbesondere in den Tumorstadien I bis III die lokale Tumorausbreitung (T-Stadium) in den Fokus, die Therapie und Prognose der Patienten maßgeblich beeinflusst [5–7].
Das Stadium IV nach Masaoka-Koga ist definiert als Thymom mit pleuralen oder perikardialen Metastasen (IVA) bzw. mit lymphogener oder hämatogener Metastasierung (IVB). Das TNM-Stadium IVA ist definiert als maligner Befall der anterioren/perithymischen Lymphknoten (N1) bzw. als pleurale oder perikardiale Metastasierung (M1a). Tiefe intrathorakale oder zervikale Lymphknotenmetastasen (N2) bzw. eine hämatogene Aussaat ins Lungenparenchym oder in extrathorakale Organe (M1b) beschreiben das TNM-Stadium IVB [8]. Zusätzlich wird zwischen einem primären (Erstmanifestation gleich in der Pleura) und einem sekundären Stadium IVA (pleurales Rezidiv nach Erstmanifestation mediastinal) unterschieden.
Damit nimmt die neue TNM-Klassifikation in Tumorstadium IV eine genauere Differenzierung hinsichtlich der lymphogenen Metastasierung vor (→ Abb. 1). Während jegliche Manifestation einer lymphonodalen Beteiligung nach Masaoka-Koga dem Tumorstadium IVB zugeordnet wird, ordnet die TNM-Klassifikation eine Beteiligung lokaler (anteriorer/perithymischer) Lymphknoten dem niedrigeren Stadium IVA zu. Die klinische Bedeutung einer lymphonodalen Metastasierung ist bei den Thymomen weiterhin nicht gänzlich geklärt. So ist ein positiver N-Deskriptor mit einer geringeren Überlebensrate assoziiert, eine Verbesserung derselben durch Lymphadenektomie konnte bisher jedoch noch nicht nachgewiesen werden [9–11]. Die TNM-Klassifikation ist zudem auch beim TK anwendbar, das im Gegensatz zum Thymom bereits frühzeitig lymphogen metastasiert [5].
Chirurgische Therapie im Stadium IVA: Das Vorgehen ist abhängig davon, ob es sich um die Erstmanifestation oder ein Rezidiv mit pleuralem Befall handelt
Das oberste Ziel der chirurgischen Therapie bei Thymustumoren ist die makroskopisch vollständige Tumorresektion [12, 13]. Bei Patienten mit pleuraler Aussaat eines Thymoms oder TK verbleiben auch nach makroskopisch vollständiger Resektion residuale Tumorzellen in der Pleura, so dass man diese Eingriffe analog zur Chirurgie des malignen Pleuramesothelioms auch als chirurgische Zytoreduktion bezeichnet [14–16].
Der Ablauf und Umfang des operativen Vorgehens ist bei Patienten im Stadium IVA insbesondere davon abhängig, ob es sich um die Erstmanifestation der Erkrankung oder ein Rezidiv mit pleuralem Befall handelt. Ersteres bedarf in der Regel eines zweizeitigen Vorgehens, wobei normalerweise in der ersten Sitzung der mediastinale Anteil des Tumors, die Thymusdrüse und das perithymische Fett – meist über eine mediane Sternotomie – reseziert werden [17]. Die Behandlung des Stadium IVA definierenden pleuralen Tumoranteils erfolgt dann in einem zweiten Eingriff nach ausreichender Rekonvaleszenz des Patienten über eine laterale Thorakotomie. Äquivalent dazu wird auch die Therapie bei pleuralen Rezidiven durchgeführt.
Die chirurgischen Verfahren umfassen die Pleurektomie/Dekortikation (P/D), erweiterte (e)P/D (einschließlich Resektion von Perikard und/oder Zwerchfell und/oder Lunge) und die extrapleurale Pneumonektomie (EPP) [12]. Bei nur lokalem pleuralen Befall kann auch eine lokale Resektion mittels Pleurektomie durchgeführt werden. Erfahrungsgemäß zeigt sich jedoch meist ein diffuser viszeraler sowie parietaler pleuraler Befall.
Abbildung 1: Aufteilung der Masaoka-Koga-Klassifikation in TNM-Stadium IVA und IVB [5, 41].
Zunächst erfolgt die extrapleurale Auslösung von Lunge bzw. Tumor über Apex und Zwerchfell inklusive Hilusstrukturen (→ Abb. 2). Im Anschluss wird bei lungenerhaltenden Verfahren die parietale Pleura von der Lunge getrennt, da hier häufig Verklebungen bzw. Verwachsungen vorhanden sind (Pleurektomie). Bei Tumorbefall der viszeralen Pleura wird diese von der Lunge abpräpariert (Dekortikation). Keilresektionen infiltrierter Lungenanteile oder Resektionen von Perikard, Zwerchfell oder Brustwand können ebenfalls notwendig sein (eP/D). Defekte im Bereich des Herzbeutels oder des Zwerchfells werden nach erfolgter Resektion mit alloplastischem Material, beispielsweise mit bovinem Perikard-Patch, rekonstruiert.