Fortbildung aus CHAZ kompakt Oktober 2020
Operative Analyse von 1061 Lungenkarzinomen
Tim Sandhaus, Matthias Steinert, Elisa Bittner, Safet Biquiri †, Dirk Uhlmann
Lungenkrebs gilt als die weltweit am häufigsten diagnostizierte und zum Tode führende Krebsart [1]. Der operativen Therapie kommt insbesondere beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) in frühen Stadien eine tragende Rolle zu [2]. Die thoraxchirurgischen Operationsmethoden- und techniken unterlagen in den letzten Jahren einem enormen Wandel. Moderne Zugangswege wie die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) und Roboter-assistierte Thorakoskopie (RATS) konnten weltweit etabliert werden [3]. Ein großer Teil der operativen Versorgung des Lungenkarzinoms erfolgt in großen Zentren mit hohem Eingriffsvolumen [4]. Die Lungenkrebszentren gehen zunehmend in spezialisierten onkologischen Zentren (OZ) ein und bringen die operative Qualität und Expertise in diese OZ oder Comprehensive Cancer Center (CCC). Studien zufolge wirkt sich das Eingriffsvolumen eines Zentrums auf die Ergebnisqualität der Behandlung aus [4]. Zur Zertifizierung als Lungenkrebszentrum gibt es bestimmte Vorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft. Ab dem 1. Januar 2017 wird für das Lungenkarzinom die aktualisierte TNM-Klassifikation nach UICC8/IASLC angewandt [5]. Im Hinblick auf Therapieplanung und -kontrolle sowie zur Prognosebestimmung des Lungenkarzinoms kommt der Beurteilung des Lymphknotenstatus eine tragende Rolle zu [6]. Immer wieder wird daher geprüft, neben onkologischer Akuratesse der anatomischen Resektion am Bronchialbaum, die Lymphadenektomie bei tumorerkrankten Patienten in den Fokus zu stellen.
Retrospektive Datenauswertung bei 1061 Lungenkrebs-Patienten, die zwischen 2008 und 2019 operiert wurden
Über einen Zeitraum von zwölf Jahren wurden die Daten von insgesamt 1061 Lungenkarzinomen an zwei Standorten in einer prospektiv geführten Datenbank gesammelt und retrospektiv ausgewertet.
Das Ergebnis ist der Datenfundus von über 1000 operablen Lungenkarzinomen, die seit 2008 an zwei verschiedenen Standorten (Januar 2008 bis Juni 2013 Klinikum Martha Maria Halle-Dölau, Juli 2013 bis Dezember 2019 Universitätsklinikum Jena) indiziert sowie operiert und nachgesort wurden.
Die Daten umfassen Geschlecht, Alter zum Operationszeitpunkt, Operationsdatum, operativer Zugangsweg, Prozedur nach OPS-Schüssel, Tumorlokalisation, Lymphknotendissektion, pathologisch objektivierte Histologie, TNM-Tumorformel und -Stadium nach UICC7 und ab 2017 nach UICC8, Exitus-in-tabula-Frequenz, Krankenhausmortalität und das Resektionsergebnis. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm IBM SPSS Statistics 25.0. 73 Prozent der Patienten waren männlich und 27 Prozent weiblich. Das mediane Alter zum Operationszeitpunkt bei Männern war 67 Jahre, das Durchschnittsalter für Frauen betrug 65.
Das Adenokarzinom zeigte sich über den Zeitraum von zwölf Jahren als kumulativ häufigste Tumorentität
Mit 95,9 % (n = 1017) waren die meisten der operierten Lungenkarzinome NSCLC. 3,5 Prozent (n = 37) aller operierten Lungenkarzinome waren kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC), die übrigen 0,6 Prozent waren biphasische Karzinome. Die meisten Operationen wurden 2012 (n = 133) durchgeführt. Die wenigsten Operationen gab es in den Jahren 2014 und 2016 (n=56). Von 2008 bis einschließlich 2012 wurden am Klinikum Martha-Maria Halle-Dölau jährlich über 100 Operationen durchgeführt. Ab 2017 wurden am Universitätsklinikum Jena 75 oder mehr Resektionen jährlich durchgeführt (→ Abb. 1). Das Adenokarzinom zeigte sich über den Zeitraum von zwölf Jahren als kumulativ häufigste Tumorentität. Insbesondere bei Frauen war eine Zunahme dieser Histologie zu beobachten. Beobachtet wurde außerdem, dass die Anzahl von Plattenepithelkarzinomen bei Männern sich verringerte (→ Abb. 2, 3). Der mit 57 Prozent am häufigsten gewählte operative Zugangsweg war die anterolaterale Thorakotomie (n = 582). Die posterolaterale Thorakotomie war mit anteilig 20,3 Prozent der zweithäufigste Zugang (n = 207). Von posterolateral wurde insbesondere in den Jahren zu Beginn des Analysezeitraums von 2008 bis 2009 operiert. Ab 2010 wurde die anterolaterale Thorakotomie als Zugangsweg etabliert. Ab 2010 wurde als neue Operationstechnik die VATS durchgeführt. Insgesamt wurden ab dann 184 Patienten triportal, 32 uniportal und ein Patient duoportal operiert. Die ersten beiden Roboter-assistierten Eingriffe erfolgten im Jahr 2015. Im darauffolgenden Jahr wurden die zahlenmäßig meisten (n = 6) Operationen per RATS durchgeführt. Von den insgesamt 18 durchgeührten Eingriffen per RATS waren 15 Lobektmien und drei Segmentresektionen. 7,7 Prozent der Patienten (n = 81) erhielten eine tumorstrategische neoadjuvante Zusatzbehandlung.
Bei der anterolateralen Thorakotomie konnten im Durchschnitt die meisten Lymphknoten gewonnen werden
Im Rahmen der Lymphknotendissektion wurden über zwölf Jahre durchschnittlich 15 mediastinale Lymphknoten pro Eingriff entnommen. Bei der anterolateralen Thorakotomie konnten im Durchschnitt die meisten Lymphknoten (n = 17) gewonnen werden. Über den posterolateralen Zugangsweg wurden 12 und daher fünf Lymphnknoten weniger als anterolateral entfernt. Keine relevanten Unterschiede der Lymphknotendissektion zeigten sich bei den endoskopischen Verfahren: VATS uniportal 13, VATS duoportal 12, VATS triportal 12 und RATS 12. Bei 42 Patienten erfolgte keine systematische Lymphadenektomie. Bei einigen wenigen Patienten (n = 7) fanden sich keine Lymphknoten im Situs. Seit 2017 hat sich in der Analyse gezeigt, dass N2-Lymphknoten radikaler reseziert wurden und sich daraus eine Erhöhung des N2-Lymphknotenbefalls ergeben hat. Mit 28 Prozent (n = 297) waren die meisten operativ behandelten Lungenkarzinome im rechten Oberlappen lokalisiert. Die zweithäufigste Lokalisation war mit 21,9 Prozent (n = 232) der linke Oberlappen. Der linke und rechte Unterlappen wurden annähernd gleich häufig operiert (rechter Unterlappen 16,2 %, n = 172; linker Unterlappen 15,9 %, n = 169) (→ Abb. 4). Die Entfernung einzelner Segmente hatte – verglichen mit der Lobektomie – bei entsprechenden Komorbiditäten der Patienten eine höhere Sterblichkeit. Der Umgang mit einzelnen Segmentresektionen ist offen. Hier zeigt sich, dass das endoskopische Operieren deutliche Vorteile bringt. Dies ist Ergebnis der akutellen Analyse der Roboterchirurgie in Deutschland. 85,5 Prozent (n = 907) aller Patienten konnten ohne verbleibenden Residualtumor R0 reseziert werden. Ein mikroskopisch nachweisbarer Tumorrest (R1) wurde bei 6,6 Prozent (n = 70) der Patienten nachgewiesen. 7,9 Prozent (n = 84) wiesen einen R2-Status mit makroskopisch sichtbarem Residualtumor oder verbleibenden Metastasen auf. Von den 84 Patienten, die als R2 reseziert eingestuft wurden, waren 60 lokal R0 reseziert, so dass sich über alle Lungentumore eine primäre R0-Resektionsquote von 91 Prozent ergab. Die häufigste Lokalisation extrapulmonaler Metastasen war das Gehirn (n = 23). Weitere häufig befallene Organe waren Skelett (n = 14), Nebennieren (n = 8) und Leber (n = 8). In der Analyse über zwölf Jahre ergab sich eine Exitus-in-tabula-Frequenz von 1,1 Prozent.
Abbildung 1: Anzahl der jährlich durchgeführten Operationen über den Beobachtungszeitraum.