Fortbildung aus CHAZ kompakt Oktober 2021
Die Rolle der Gefäßchirurgie bei der Behandlung chronischer Wunden
Thomas Karl
Neben einer phasengerechten Lokaltherapie ist der wichtigste Bestandteil der Behandlung chronischer Wunden eine adäquate Kausaltherapie – dabei kommt einer strukturierten Diagnostik eine entscheidende Rolle zu. Durch eine frühzeitige leitliniengerechte Behandlung können Rezidivrate und Behandlungskosten reduziert sowie die Therapiedauer verkürzt werden. Als Ursache chronischer Wunden stehen in mehr als zwei Drittel der Fälle venöse und arterielle Gefäßerkrankungen sowie das diabetische Fußsyndrom im Vordergrund. Eine zeitnahe gefäßmedizinische Untersuchung – nicht erst nach oftmals jahrelangen Behandlungsversuchen – ist daher eine zentrale Forderung der Kampagne „Ihre Wunde in unsere Hände“ der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin.
Die Behandlung chronischer Wunden ist eine nicht nur medizinische, sondern auch ökonomische Herausforderung
Mehr als 1,2 Millionen Fälle mit einer chronischen Wunde bei pAVK, diabetischem Fußsyndrom, Ulcus cruris und Dekubitus werden jedes Jahr in Deutschland stationär behandelt [1, 2]. Die Behandlung chronischer Wunden ist eine nicht nur medizinische, sondern auch ökonomische Herausforderung. Angesichts der demographischen Entwicklung ist aufgrund der Zunahme der überwiegend auslösenden Ursachen Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit in den kommenden Jahrzehnten mit einem kontinuierlichen Anstieg behandlungsbedürftiger Patientinnen und Patienten mit chronischen Wunden zu rechnen. Die finanziellen Auswirkungen sind immens und stellen derzeit mit zirka acht Milliarden Euro jährlich die höchsten singulären Ausgaben in unserem Gesundheitswesen dar [3, 4]. Trotz hoher Patientenzahlen und erheblichen Kosten gibt es im Gegensatz zu den meisten Bereichen der Medizin für die chronische Wunde keine spezielle fachärztliche Zuständigkeit.
Chronische Wunden: Jahrelange Behandlungsversuche ohne adäquate Basisdiagnostik sind eher die Regel, als die Ausnahme
Obwohl es in den vergangenen Jahrzehnten zahlreiche Bemühungen hinsichtlich der Qualifizierung von Medizinern und Pflegenden im Rahmen von Fortbildungen, der Erstellung einer S3-Leitlinie der AWMF und zahlreicher anderer Aktivitäten auf lokaler und nationaler Ebene, beispielsweise durch die Errichtung von Wundzentren gab, ist die Versorgung von Wundpatienten in Deutschland nach wie vor verbesserungswürdig. Jahrelange Behandlungsversuche ohne adäquate Basisdiagnostik sind eher die Regel, als die Ausnahme. Derartige, auf eine nicht durchgeführte Abklärung zurückzuführende, langjährige Verläufe bilden die entscheidenden Kostentreiber in der Wundbehandlung. Obwohl über 70 Prozent aller chronischen Wunden vaskulärer Genese sind, erhalten laut einer Studie aus dem Jahr 2014 nur etwa 25 Prozent der Betroffenen eine adäquate vaskuläre Diagnostik [5–7]. Im Durchschnitt vergehen 3,5 Jahre, bis ein Wundpatient eine ausreichende (fachärztliche) Abklärung erfährt [8]. Eine Versorgung mit „modernen“ Wundverbandsmitteln erfolgt – regional unterschiedlich – nur in zirka der Hälfte der Fälle, eine notwendige Kompressionstherapie erhalten nur etwa 40 Prozent der Betroffenen [7].
Die Aufgabe der Gefäßchirurgie bei der Behandlung chronischer Wunden
Da mehr als zwei Drittel der chronischen Wunden eine vaskuläre Ursache haben, fällt dem Gefäßspezialisten eine Schlüsselfunktion bei der Diagnostik und Therapie chronischer Wunden zu. Die Gefäßchirurgin/der Gefäßchirurg ist dazu prädestiniert, für diese Patientinnen und Patienten eine zentrale Rolle einzunehmen. Neben einer adäquaten Gefäßdiagnostik kann der Gefäßchirurg bei vaskulär bedingten Wunden sowohl die notwendige konservative, interventionelle oder operative Kausaltherapie, als auch eine phasengerechte Lokaltherapie und operative Defektdeckung aus einer Hand anbieten. Die Schwelle zur raschen Vorstellung eines Wundpatienten beim Gefäßchirurgen sollte daher niedrig sein und nicht erst nach einer monatelangen, erfolglosen Lokaltherapie erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) hat seit 2016 die Awareness Kampagne „Ihre Wunde in unsere Hände“ auf zahlreichen Kongressen initiiert. Ziel ist es, das Bewusstsein in der Gesellschaft – insbesondere bei Betroffenen und Therapeuten – dafür zu schärfen, dass jede chronische Wunde gefäßmedizinisch abgeklärt und ursächlich behandelt werden muss, um eine Abheilung zu erzielen [3]. Spätestens nach mehr als sechs Wochen ausbleibendem Heilungsfortschritt ist ein Gefäßspezialist zu konsultieren. Idealerweise erfolgt die Abklärung bereits zu einem früheren Zeitpunkt, insbesondere wenn kardiovaskuläre Risikofaktoren hinsichtlich einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bekannt sind (Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen) oder Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz vorliegen.