Fortbildung aus CHAZ kompakt Oktober 2021
Kooperationsmodelle zwischen Geriatrie und Gefäßchirurgie
Christoph Ploenes, Hartmut Görtz
Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Wahrscheinlichkeit zu, akut oder chronisch zu erkranken. Umgekehrt nimmt das Vermögen ab, Krankheitsstressoren zu bewältigen. Dies betrifft nicht nur die jeweilige Erkrankung selbst. Vielmehr wächst das Risiko, dass akute Stressoren darüber hinaus zu einer Destabilisierung von vermeintlich unbeteiligten Organsystemen führen. Diese Sequenz ist eine Konstante des normalen Alterungsprozesses, mit der auch bei „gesunden“ Hochaltrigen (im Allgemeinen definiert als Lebensalter >80 Jahren) zu rechnen ist. In noch höherem Maß trifft dies für Menschen zu, bei denen es zu einer Konstellation von Funktionsstörungen und Erkrankungen gekommen ist, die wir als „geriatrischen Symptomenkomplex“ bezeichnen. Dazu gehören definitionsgemäß: Immobilität, Sturzneigung und Schwindel, kognitive Defizite wie Demenz, Inkontinenz, Dekubitalulzera, Fehl- und Mangelernährung, Störungen im Flüssigkeit- und Elektrolythaushalt, Depression und Angststörungen, chronische Schmerzsyndrome, Sensibilitätsstörungen, Seh- und Hörbehinderungen, Medikationsprobleme [1]. Die genannten Störungen müssen dabei nicht alle gleich ausgeprägt sein.
Frailty-Syndrom: Deutlich verminderte Muskelkraft, Gewichtsverlust, Erschöpfung, konsekutiv reduzierte Widerstandsfähigkeit bei akuten Stressoren jeder Art
Klinisch griffig handelt es sich um Personen, die erkennbare Probleme haben, den Lebensalltag durch Einschränkung sensomotorischer, autonomer und kognitiver Funktionen ohne Hilfe durch Andere zu bewältigen. In diesem Kontext ist das „Frailty“ (Gebrechlichkeits)-Syndrom zu nennen. Es zeichnet sich aus durch eine deutlich verminderte allgemeine Muskelkraft (Sarkopenie), einhergehend mit Gewichtsverlust und Erschöpfung, mit konsekutiv reduzierter Widerstandsfähigkeit bei akuten Stressoren jeder Art. Dies ist oft auf den ersten Blick erkennbar und sollte daher Anlass sein, den „Aufmerksamkeitsschalter umzulegen“. Für Ärztinnen und Ärzte bedeutet dies konkret, dass dieser Personenkreis nicht nur durch akute Erkrankungen und Verletzungen hochgradig gefährdet ist, sondern insbesondere auch durch therapeutische und diagnostische Eingriffe.
PAVK als dominierende Gefäßerkrankung bei geriatrischen Patienten
Die klinische Erfahrung zeigt, dass ein substantieller Anteil gefäßchirurgisch Erkrankter nach geriatrischen Kriterien eingestuft werden kann. Es verwundert nicht, dass insbesondere Betroffene mit peripherer arterieller Verschlusserkrankung im fortgeschrittenen Stadium der chronisch kritischen Beinischämie betroffen sind, nicht selten im Kontext eines Diabetes oder einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz. Dies entspricht der rapide steigenden Prävalenz der PAVK über 20 Prozent im Alter >70 Jahren [2–5]. Keine Überraschung ist auch der hohe Patientenanteil mit kardiovaskulär (bis zu 60%) verursachten Begleiterkrankungen und zerebrovaskulären Problemen. Denn die PAVK ist eine Marker-Erkrankung für das parallele Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit wie auch einer zerebrovaskulären Verschlusskrankheit [6, 7]. Das Merkmal der Gebrechlichkeit (Frailty) ist prognostisch ungünstig für den Erhalt der Selbstständigkeit nach gefäßchirurgischer wie auch katheterinterventioneller Behandlung der kritischen Beinischämie, und zwar unabhängig vom technischen Erfolg der Eingriffe [8].
Ein Hauptproblem in der stationären Behandlung geriatrischer Patienten sind kognitive Anpassungsstörungen v.a. im Sinne einer neu auftretenden situativen und rämlich-zeitlichen Desorientierung, oft auch mit Halluzination und psychomotorischer Agitiertheit (Delir). Sie entstehen oft bereits durch den Ortswechsel in eine unbekannte Umgebung. Mitverursachende Faktoren sind Medikamente (v. a. Anticholinergika), Exsikkose, Infekte und kardiopulmonale Dekompensationen. Die Inzidenz des postoperativen Delirs beträgt bei geriatrischen Patienten mit arteriellen Gefäßrekonstruktionen rund 40 Prozent. Vorbestehende Demenz, kritische Beinischämie und Alter >72 Jahren sind unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten eines postoperativen Delirs [9].
Weitere, hier nur summarisch zu nennende geriatrische Probleme mit Konsequenz für die weitere Behandlung im stationären Setting sind vor allem:
- Vorbestehende Mangel- und Fehlernährung mit Hypovitaminosen, oft kombiniert mit Ess- und Schluckstörung
- Probleme durch Arzneimittel, sowohl durch Nebenwirkung (v.a. Anticholinergika, Benzodiazepine und NSAR) als auch durch Interaktionen
- Mobilisationsprobleme, verursacht durch Gangstörung und Schwindelsymptomatik, gefördert durch Muskelschwäche
Die genannten Problemkomplexe gehen weit über das zu erwartende Komplikationsspektrum nach gefäßchirurgischen oder katheterinterventionellen Eingriffen hinaus und begründen die Einbindung geriatrischer Kompetenz.
Wie geriatrisches Know-How in die Behandlung von Gefäßpatienten eingebracht werden kann
Nicht immer wird ein Geriater Mitglied des Behandlungsteams vor Ort sein oder für die geriatrische Mit- oder Folgebehandlung innerhalb des Hauses zu Verfügung stehen. In der gefäßmedizinischen Behandlung ist es jedoch entscheidend, Betroffene zunächst einmal als „geriatrische“ Patienten mit entsprechendem Risikoprofil zu identifizieren. Dieser erste Schritt kann und sollte erfolgen durch routinemäßige Anwendung eines geriatrischen Basis-Assessments der ersten Stufe innerhalb des stationären Aufnahmesettings (z. B. Geriatrisches Screening nach Lachs) [10] (→ Tabelle 1). Mindestens sollte dies geschehen durch eine strukturierte Anamnese, die geriatrische Problemkomplexe abprüft. Diese Einstufung sollte bereits bei der Aufnahmeuntersuchung erfolgen, um von Beginn an die Aufmerksamkeit zu fokussieren.
Liegt ein geriatrisches Risikoprofil vor, ist zunächst die Gefäßmedizin gefragt. Denn sie muss beurteilen, welches Spektrum an invasiver Gefäßdiagnostik und -therapie unter dem gegebenen Risikoprofil unabdingbar erforderlich bleibt. Die differenzialtherapeutischen Überlegungen müssen vor allem das Therapieziel definieren. Reicht es beispielsweise aus, dass ein weniger invasiver Eingriff zur Schmerzfreiheit führt, oder muss in jedem Fall auch eine periphere Wundabheilung gesichert sein? Ein gefäßtherapeutischer Nihilismus einschließlich der Propagierung von bereits ex ante vermutlich nicht zielführenden „Minimaleingriffen“ muss dabei ebenso vermieden werden wie eine zu risikobehafte Maximalmaßnahme. Die bei geriatrischen Patienten zu erwartenden Hauptprobleme werden zumeist zu einem Zeitpunkt erstmalig auftreten, an dem eine gefäßmedizinische Akutbehandlung noch erforderlich ist. Hier sollte geriatrische Expertise ins Spiel kommen: Eine Begleitung durch einen hausinternen Geriater wäre wünschenswert, wird aber gegenwärtig die Ausnahme sein. Kann kein geriatrischer Konsiliardienst hausextern etabliert werden, sollten IT- basierte Kommunikationsmöglichkeiten geschaffen werden. Dies hat den Vorteil eines raschen Informationsaustausches, der nicht immer an persönliches Erscheinen des Konsiliararztes gebunden ist. Sinnvoll ist es zudem, klinikintern clinical pathways als first-line-Prozedere für typische geriatrisch bekannte Komplikationen zu etablieren – etwa zum Vorgehen bei Delir.