Fortbildung aus CHAZkompakt März 2022
Komplikationen nach Narbenhernienoperationen
Ergebnisse und Trends aus zehn Jahren Herniamed
Wolfgang Reinpold, Ferdinand Köckerling
Die Inzidenz von Narbenbrüchen liegt drei Jahre nach bauchchirurgischen Operationen bei 22,4 Prozent. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Nach Leisten- und Nabelbruch ist die Narbenhernie mit zirka 50 000 Eingriffen pro Jahr in Deutschland die dritthäufigste operationspflichtige Diagnose der Bauchwandchirurgie. Bei Einführung des Herniamed-Registers im Jahr 2009 waren die laparoskopische IPOM-Technik und die offene Sublay-OP nach Rives und Stoppa bei Narbenhernien unangefochten die führenden Verfahren. Vor dem Hintergrund reger Debatten über die beste Operationstechnik zeigen gegenwärtig mehrere international hochrangige Publikationen aus dem Herniamed-Register neue Trends der Narbenhernienchirurgie und deren Einfluss auf die Komplikationsraten.
Die Inzidenz von Narbenbrüchen liegt drei Jahre nach bauchchirurgischen Operationen bei 22,4 Prozent [1–4]. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen [5]. Der Narbenbruch ist die häufigste Komplikation bauchchirurgischer Eingriffe [9]. Nach Leisten- und Nabelbruch ist die Narbenhernie mit zirka 50 000 Eingriffen pro Jahr in Deutschland die dritthäufigste operationspflichtige Diagnose der Bauchwandchirurgie [6]. In den USA verursachen rund 100 000 Narbenbruchoperationen pro Jahr Kosten von etwa 7,3 Milliarden US $ [7]. Die Narben- und Bauchwand-Chirurgie ist derzeit in einem großen Wandel: Die neuen minimalinvasiven Techniken mit extraperitonealer Kunststoffnetzeinlage sind aktuell das heiß diskutierte Thema der Hernienchirurgie. Bei Einführung des Herniamed-Registers im Jahr 2009, waren die laparoskopische IPOM-Technik und die offene Sublay-OP nach Rives und Stoppa bei Narbenhernien unangefochten die führenden Verfahren.
Trotz der guten Ergebnisse sind die etablierten OP-Techniken mit speziellen Risiken behaftet
Während die traditionellen offenen Operationsverfahren mit einem erhöhten Infektionsrisiko belastet sind [8–13], ist das laparoskopische IPOM-Verfahren mit einem größeren Risiko für intraoperative Organverletzungen, Ausbildung von Adhäsionen und daraus resultierenden Darmverschlüssen verbunden [8–15]. Trotz der Entwicklung moderner beschichteter Netze, die Adhäsionen zwischen Implantat und Darm verhindern sollen, ist das Problem der intraabdominellen Fremdkörperimplantation nicht gelöst [7–15]. Außerdem erfordert die IPOM-Technik den Einsatz teurer intraperitonealer Fixationssysteme, die Ursache schwerer akuter und chronischer Schmerzen sein können [7–16]. Basierend auf vielversprechenden ersten Publikationen der neuen Techniken setzt sich mehr und mehr die Überzeugung durch, dass Netze nicht in die Bauchhöhle implantiert werden sollten [14–17]. Vor dem Hintergrund reger Debatten über die beste Operationstechnik zeigen mehrere aktuelle international hochrangige Publikationen aus dem Herniamed-Register neue Trends der Narbenhernienchirurgie und deren Einfluss auf die Komplikationsraten [1, 18–20]. Aktuell wurden fast 100 000 Narbenbruchoperationen in Herniamed eingegeben.
Zwischen 2010 und 2019 wurden insgesamt 61 627 Patienten mit primärer elektiver Narbenbruch-OP im Herniamed-Register dokumentiert
Zur Berechnung statistisch signifikanter Unterschiede wurde der explorative Fisher’s Exakttest verwendet. Bei noch geringen dokumentierten Fallzahlen der Jahre 2010 bis 2012 erfolgte ein statistischer Vergleich der Jahre 2013 und 2019 [1]. Die pro Jahr im Herniamed-Register dokumentierte Anzahl von Narbenhernien stieg von 761 im Jahr 2010 auf 10 110 im Jahr 2019. Im analysierten Zeitraum blieb der Anteil der in offener Nahttechnik versorgten Narbenbrüche unverändert bei etwa zehn Prozent. Der Anteil laparoskopischer IPOM-Operationen sank signifikant von 33,8 Prozent im Jahr 2013 auf 21,0 Prozent (p <0,001) im Jahr 2019. Umgekehrt stieg der Anteil offener Sublay-Operationen signifikant von 32,1 Prozent im Jahr 2013 auf 41,4 Prozent (p <0,001) im Jahr 2019. Im untersuchten Zeitraum nahmen die neuen minimalinvasiven Techniken mit Sublay-Netzeinlage (E/MILOS, eTEP und andere) von 4,5 Prozent im Jahr 2013 auf zehn Prozent im Jahr 2019 zu (p <0,001). Die Subgruppenanalyse zeigte 955 E/MILOS-, 878 eTEP-Operationen sowie 681 offene präperitoneale Netzhernioplastiken. Die offene IPOM-Technik nahm statistisch nicht signifikant von 14,4 auf 10,8 Prozent ab, während beim offenen Onlay-Verfahren ein signifikanter Rückgang von 7,5 auf 3,8 Prozent zu verzeichnen war. Die Komponentenseparation stieg signifikant von 1,9 auf 3,1 Prozent (→ Tabelle 1) [1].
Die Datenanalyse des Herniamed-Registers zeigt einen signifikanten Trend zum Nachteil der laparoskopischen IPOM und zum Vorteil der offenen Sublay-Operation sowie der neuen minimalinvasiven Techniken (E/MILOS, eTEP und andere). Die Bedenken gegen die intraperitoneale Netzeinlage haben zugenommen. Trotz aller Empfehlungen in den Leitlinien wurden 2019 weiterhin zehn Prozent der Narbenbrüche mittels Nahttechnik versorgt, ein Trend, der sich auch in aktuellen Daten des dänischen und französischen Hernienregisters findet [1, 22]. Möglicherweise spielen hier grundsätzliche Bedenken gegen Kunststoffimplantate eine Rolle.
Komplikationen, Rezidive und Schmerzen
Bei der Sublay-Operation sank die Rate postoperativer chirurgischer Komplikationen signifikant von 11,8 im Jahr 2013 auf neun Prozent im Jahr 2019 (p = 0,0013). Im gleichen Zeitraum fand sich ein leichter, nicht signifikanter Rückgang der komplikationsbedingten Reoperationsrate von 5,3 im Jahr 2013 auf 4,5 Prozent [1]. Bei der laparoskopischen IPOM-Operation sank sowohl die postoperative chirurgische Komplikationsrate signifikant von 5,3 im Jahr 2013 auf drei Prozent im Jahr 2019 (p = 0,0004) als auch die komplikationsbedingte Reoperationsrate signifikant von 2,2 auf 1,3 Prozent (p = 0,0449) [1, 18–20]. Von Bedeutung für den Rückgang der postoperativen Komplikationsrate bei der offenen Sublay-Operation und der laparoskopischen IPOM-Operation war die signifikant verringerte Serom-Rate von 4,2 im Jahr 2013 auf 2,5 Prozent im Jahr 2019 (p <0,0001). Die allgemeine Rate von Wundheilungsstörungen blieb mit 1,9 Prozent konstant, während sich die Rate tiefer Wundinfekte leicht von 1,3 auf 0,9 Prozent verringerte [1, 18–20].
Für den Zeitraum 2010 bis 2018 lag von 40 169 Patienten (78,0 %; 51 517 Patienten = 100 %) ein kompletter Ein-Jahres-Follow-up vor. Die Rezidivrate sank von 5,6 im Jahr 2013 signifikant auf 4,7 Prozent im Jahr 2018 (p = 0,0385). Während die Rate chronischer Schmerzen in Ruhe von 10,5 im Jahr 2013 auf 9,5 Prozent für 2018 nur leicht zurückging, war die Rate chronischer Schmerzen bei Anstrengung von 19,5 in 2013 auf 16,7 Prozent für 2018 signifikant rückläufig (p = 0,0006). Therapiebedürftige Schmerzen lagen unverändert bei acht Prozent der Patienten vor [1, 18–20].