Fortbildung aus CHAZkompakt Oktober 2022
Karotis-Paragangliome: Diagnostik und chirurgische Therapie
Mihai-Alexandru Barb, Philipp Erhart, Carola Hoffmann-Wieker, Peter K. Plinkert, Christian P. Schaaf, Zoltan Kender, Christian Uhl, Mark O. Wielpütz, Dittmar Böckler
Paragangliome des Glomus caroticum sind seltene Tumore (Inzidenz 0,001 %) der chromaffinen Zellen des autonomen Nervensystems. Im Gegensatz zu den intra-adrenalen Phaöchromozytomen sind Paragangliome extra-adrenale Neoplasien. Man unterscheidet in enger Nachbarschaft lokalisiert Tumoren des Glomus vagale, jugulare und caroticum. Karotis-Paragangliome sind mit einer Häufigkeit von 60 Prozent die häufigste Form. Sie umfassen 0,6 Prozent aller Halstumore, treten in fünf Prozent der Fälle bilateral auf und sind in sechs Prozent der Fälle maligne [3]. Diese sind allerdings eine sehr seltene Ursache für Raumforderungen im Halsbereich [5]. Wichtige Differentialdiagnosen für Paragangliome sind Schwannome der benachbarten Nerven sowie Arteriitiden.
Die Geschlechts- und Altersverteilung variiert, jedoch zeigt die Literatur eine leicht erhöhte Inzidenz bei Frauen (F : M = 3 : 1) zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahrzent in Abhängigkeit vom Tumortyp. Sporadische Paragangliome der A. carotis sind häufiger bei Frauen (3 : 1), wohingegen das hereditäre Auftreten im Geschlechterverhältnis von 1 : 1 auftritt [3]. Im Gegensatz zu den verwandten Tumoren des Nebennierenmarks manifestieren sich zervikale Paragangliome in etwa 99 Prozent der Fälle ohne Hormonproduktion oder Metastasierung. In seltenen Fällen kann es zu einer Freisetzung von Epinephrinen – insbesondere von Dopamin – kommen. Auch im Fall einer aktiven Dopaminsekretion ist eine Symptomatik wie Hypertonie, Tachykardie sowie Schweißattacken selten [6]. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Endokrinologie, HNO, Gefäßchirurgie und Humangenetik ist für Diagnostik, Behandlung und Nachsorge dieser seltenen Pathologie erforderlich.
Die Ursachen für die Entstehung von Paragangliomen sind vielfältig und hängen vom vorliegenden Tumortyp ab
In einer Studie von Williams et al. werden drei unterschiedliche Tumor-Ätiologien beschrieben: Die hereditäre, die sporadische und eine hyperplastische Form [3]. Paragangliome vom hereditären Typ zeigen eine familiäre Häufung mit einem fast ausschließlich autosomal-dominanten Erbgang. Es existiert ein sogenanntes Phäochromozytom-Paragangliom-Syndrom (PPGL), das häufig pathogene Keimbahnveränderungen in Succinat-Dehydrogenase A/B/C/D-Genen aufweist. In Abhängigkeit vom Genotyp ist die Wahrscheinlichkeit von Metastasierungen erhöht. Eine genetische Testung und Beratung wird bei Patientinnen/Patienten mit Karotis-Glomustumoren grundsätzlich empfohlen [7].
Die Ursache für sporadische Manifestationen von Paragangliomen ist bis dato ungeklärt. Hereditäre und sporadische Formen stellen über 90 Prozent aller Paragangliome dar. Letztere zeigen eine viel höhere Inzidenz in der weiblichen Bevölkerung mit einer Verteilung Frauen zu Männern von etwa 3:1. Im Vergleich zu diesen zwei Entitäten sind Paragangliome vom hyperplastischen Typ eine klinische Rarität. Ursache für hyperplastische Paragangliome ist eine chronische Hypoxie, entweder habituell bei Populationen in Regionen über 2000 Metern, oder bedingt durch pathologische Komorbiditäten, wie beispielsweise die der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) [3, 8]. Für Paragangliome existieren keine sicheren histopathologischen Kriterien um prognostische Aussagen hinsichtlich Rezidivrate oder Malignität zu treffen [9].
Diagnostik von Paragangliomen: Die farbkodierte duplexsonographische Untersuchung ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl
Bei der initialen Diagnose präsentieren sich Patienten mit einem karotidalen Paragangliom in über 90 Prozent der Fälle mit einer meist monolateralen, zervikalen asymptomatischen Schwellung und damit je nach Halsmorphologie relativ spät erst mit einer gewissen Tumorgröße. Neurologische Symptome und Ausfälle, bedingt durch die Kompression benachbarten Hirnnerven (VII, IX, X, XII), zeigen sich in etwa zehn Prozent der Fälle [10]. Von großer anamnestischer Relevanz ist die detaillierte Familienanamnese, insbesondere in Hinblick auf Heredität, weitere familiäre Tumorerkrankungen und hormonell bedingte Bluthochdruckbeschwerden [6].
Zum Nachweis einer endokrinologischen Aktivität sowie für die präoperative Abklärung erfolgt am Universitätsklinikum Heidelberg die Metanephrin-Bestimmung im Urin und Plasma. Die endokrinologische Abklärung erfolgt, um mögliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie hypertensive Krisen oder Arrhythmien durch die sympathische Hormonfreisetzung von Katecholaminen intraoperativ vorzubeugen. Im Fall eines positiven Metanephrin-Bestimmungstests erfolgt präoperativ eine medikamentöse Blockade der adrenergen Alpha- und Beta-Rezeptoren [11, 12].
Abbildung 1: Duplexsonographie (a) und farbkodierte Duplexsonographie (b) eines karotidalen Paraganglioms. Sichtbar sind die Tumormasse (grüne Pfeile) sowie die A. carotis interna (rote Pfeile) und A. carotis externa (blaue Pfeile).
Bei Verdacht auf ein karotidales Paragangliom ist in der Primärdiagnostik die farbkodierte duplexsonographische Untersuchung (FKDS) das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Es zeigt sich ein hypervaskularisierter Tumor der Karotisgabel, der A. carotis externa und interna auseinanderdrängt und ein nahezu pathognomisches Bild bietet (→ Abb. 1).