Fortbildung aus CHAZkompakt März 2022
Versorgung komplexer Pathologien im Aortenbogen
Marvin Kapalla, Albert Busch, Christian Reeps
Behandlungsbedürftige Pathologien des Aortenbogens sind sowohl ein klinisches Problem als auch eine technische Herausforderung. Zu diesen Pathologien zählen neben den klassischen Aneurysmen und Dissektionen auch penetrierende Aortenulzera (PAU), intramurale Hämatome (IMH) oder anatomische Anomalien. Aktuell wird der offen-chirurgische Bogenersatz noch als Standard zur Versorgung im Bogenbereich beschrieben, allerdings werden bis zu 40 Prozent der Patientinnen/Patienten aufgrund ihres Alters und Komorbiditäten als ungeeignet für einen so invasiven Eingriff mit der Notwendigkeit eines kardiopulmonaren Bypasses und/oder hypothermem Herzstillstand eingeschätzt [8]. Eine Alternative bietet in diesen Fällen die weniger belastende endovaskuläre Bogenversorgung. Die aktuelle Datenlage zur endovaskulären Versorgung im Aortenbogen ist limitiert auf ein- oder zweifach gebranchte Bogenprothesen, die entsprechend die Revaskularisation von mindestens einem supraaortalen Gefäß im Rahmen einer Hybrid-Operation erfordern. Die vollständige endovaskuläre Versorgung des Aortenbogens mit einer dreifach gebranchten Bogenprothese ist inzwischen für Patientinnen/Patienten mit normaler Anatomie des Aortenbogens als effektive Behandlungsmöglichkeit einzustufen [13]. Mit steigender Expertise in der vollständigen endovaskulären Versorgung des Aortenbogens können auch zunehmend komplexere Pathologien bei abweichenden Anatomien minimalinvasiv behandelt werden.
Fallbeispiel: 63-Jähriger mit exzentrischem penetrierendem Aortenulkus des distalen Aortenbogens sowie einer Arteria lusoria
Im folgenden Fall berichten wir über einen 63-jährigen Patienten, der sich zunächst in einer externen Klinik mit unklarer
Infektsymptomatik vorstellte. Im Rahmen der Umfelddiagnostik erfolgte eine Bildgebung mittels CT-Angiografie des Thorax, in der sich ein exzentrisches penetrierendes Aortenulkus (PAU) des distalen Aortenbogens sowie eine Arteria lusoria darstellte (→ Abb. 1). Das penetrierende Aortenulkus (PAU) ist dabei definiert als ein fokal ulzerierender Defekt der Aortenwand, der von der Intima ausgeht und die Media penetriert [12].
Die A. lusoria (lat. lusorius: „Spiel“) ist eine Abgangsanomalie der A. subclavia dextra, die aus der Aorta descendens statt aus dem Truncus brachiocephalicus hervorgeht. Die Inzidenz wird mit 0,5 bis zwei Prozent angegeben und stellt damit die häufigste Normvariante der supra-aortalen Gefäße dar. In 80 Prozent der Fälle (wie auch bei diesem Patienten) verläuft die A. lusoria retro-ösophageal und ist bei zirka zehn Prozent der Patientinnen/Patienten mit Schluckbeschwerden assoziiert [14]. Eine häufige aneurysmatische Erweiterung am Abgang der A. lusoria (Kommerell-Divertikel) zeigte sich nicht. Hinsichtlich der Befunde präsentierte sich der Patient asymptomatisch, jedoch besteht bei exzentrischer Konfiguration des PAU mit einer extraluminalen Ausdehnung von 33 × 43 Millimeter ein eindeutig versorgungspflichtiger Befund.
An relevanten Komorbiditäten bestehen bei dem Patienten ein schweres metabolisches Syndrom (BMI 38 kg/m2, entgleister Diabetes mellitus Typ II, massive Gichtarthropathie), eine chronische Niereninsuffizienz (Stadium II nach KDIGO) sowie eine Herzinsuffizienz (NYHA II).
Entsprechend den Leitlinien besteht bei symptomatischen PAU, schnellem Wachstum, koinzidenten Pleuraergüssen oder einer Ruptur eine Versorgungsindikation
Entsprechend den aktuellen Leitlinien besteht bei symptomatischen PAU (Schmerzen), einem schnellen Wachstum, koinzidenten Pleuraergüssen oder einer Ruptur eine Versorgungsindikation. Weiterhin wird bei asymptomatischen Patienten mit einem PAU-Durchmesser >20 mm und einer Tiefe >10 mm aufgrund eines hohen Risikos für ein Fortschreiten der Erkrankung ebenfalls eine frühzeitige Intervention empfohlen [4, 6]. Aufgrund der genannten Komorbiditäten wurde der Patient nach Besprechung der Befunde in unserer interdisziplinären Aortenkonferenz gemeinsam mit den Kardiochirurgen als ungeeignet für einen offen-chirurgischen Bogenersatz eingeschätzt. Eine einfache endovaskuläre Versorgung mittels thorakaler Aorten-Stent-Prothese (TEVAR) war aufgrund der unzureichenden proximalen Landungszone und Abgänge der supraaortalen Gefäße nicht möglich. Als weitere endovaskuläre Versorgungsmöglichkeit bestand die Implantation einer gebranchten Bogenprothese zur Ausschaltung der Pathologie. Bei einer normalen Patientenanatomie kann dies vollständig endovaskulär mit einer dreifach gebranchten Bogenprothese erfolgen, oder mit einer zweifach gebranchten Bogenprothese mit zusätzlicher Revaskularisation der linken A. subclavia über einen karotido-subklavialen Bypass. Aufgrund der in diesem Fall abweichenden Anatomie wäre jedoch eine beidseitige Revaskularisation der A. subclavia angezeigt gewesen, die mit einer entsprechenden Morbiditätserhöhung einhergeht [1]. In der aktuellen Literatur wird der karotido-subklaviale Bypass mit einer postoperativen Phrenikusparese von bis zu 25 Prozent dargestellt, die es beidseitig unbedingt zu vermeiden gilt [7, 17]. Daher wurde mit dem Patienten ein Therapieansatz mit Implantation einer dreifach gebranchten Aortenbogenprothese und ausschließlicher Anlage eines karotido-subklavialen Bypasses auf der rechten Seite in einem zweizeitigen Vorgehen besprochen.
Abbildung 1: Präoperative CT-Angiografie und 3D-Remodelling: Die kaudale Aussackung am Aortenbogen entspricht dem PAU (* Markierung), gegenüber davon abgehend die A. lusoria (+ Markierung); links und Mitte: a.-p.-Projektion, rechts: p.-a.-Projektion.
Als Prothese wurde eine dreifach gebranchte, individuell gefertigte Custom-made Stent-Prothese der Firma Terumo Aortic® (Bolton Medical, Inc., USA) verwendet. Die Prothese besteht aus einem Hauptkörper mit zwei antegraden Branches (Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis links) und einem retrograden Branch (A. subclavia links). Im vorliegenden Fall erfolgte die Implantation über einen 26 Charr. (8,7 mm Diameter) großes Trägersystem. Die Branches (und somit auch die erforderlichen Konnektions-Stents) wiesen einen Diameter von elf Millimeter auf. Bei allen drei Branches wurden als sogenannte „bridging stents“ (Verbindung zwischen Prothese und Zielgefäß) hierfür Viabahn® VBX® Stentgrafts (W. L. Gore & Associates, USA) verwendet.