Kasuistik aus CHAZ 1+2/2023
Thomas Hoppert, Hannah Skop
Operation eines rupturierten Pseudoaneurysmas der Aorta ascendens.
Ein Fallbericht
Thorakale aortale Pseudoaneurysmata oder falsche Aneurysmata sind das Resultat einer Gefäßwandruptur und werden durch umgebende mediastinale Strukturen zusammengehalten. Sie stellen mit einer Inzidenz von unter 0,5 Prozent eine seltene Komplikation von chirurgischen Eingriffen an der thorakalen Aorta dar [1]. Bereits die bloße Existenz eines großen aortalen Pseudo-Aneurysmas ist als eine technische Herausforderung an den Operateur einzustufen. Um die gefürchtete massive Blutung aus dem Pseudoaneurysma im Rahmen der Re-Sternotomie zu beherrschen, wird zumeist vor ihrer Durchführung die extrakorporale Zirkulation über einen Leistenzugang [2–4] mit Systemhypothermie, in geeigneten Fällen mit temporärer Okklusion der aortalen Rupturstelle durch einen intaarteriellen Ballonkatheter [5] oder eine zusätzliche arterielle Kanülierung der Karotiden [6] etabliert. Nach der aktuellen Literatur ist die Kontrolle der Blutung bei der Re-Sternotomie der Schlüssel einer erfolgreichen Re-Operation, aber auch unter Einsatz einer Technik, die die Folgen der massiven Blutung minimiert, liegt die OP-Letalität bei 17–20 Prozent [1, 3]. Dies gilt für das nicht rupturierte Pseudoaneurysma. Im Falle einer Ruptur des Pseudoaneurysmas mit freier arterieller Blutung ist die Situation eine andere. Der Zeitdruck aufgrund des unmittelbar bevorstehenden Verblutungstodes bestimmt dann das chirurgische Vorgehen.
Der Patient war zwei Monate vor der Ruptur des Pseudoaneurysmas wegen Thoraxschmerzen, Fieber, Dyspnoe und Hämoptysen in Behandlung
Wir berichten über den Verlauf bei einem 33-jährigen Patienten, bei dem 15 Jahre zuvor eine gedeckte Aortenruptur im Bereich des Aortenbogens als Folge eines Verkehrsunfalles durch einen Aorten-Stent versorgt worden war. Im Rahmen der Hybridoperation ist zusätzlich ein Bypass von der Aorta ascendens zum normvariant vorliegenden Truncus bicaroticus sowie ein prothesio-linkskarotidaler Bypass über eine mediane Sternotomie angelegt worden. Postoperativ ist ein ischämischer Hirninfarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media links konstatiert worden. In der Anamneseerhebung berichtete der Patient, er habe im Alter von zwölf Jahren angefangen, Cannabis zu rauchen, mit 13 Jahren dann verschiedene synthetische Drogen konsumiert und letztlich „alles ausprobiert“, ausgenommen Heroin.
Der Patient hatte sich zwei Monate vor der Ruptur des aortalen Pseudoaneurysmas zunächst wegen Thoraxschmerzen, hohem Fieber und Dyspnoe sowie Hämoptysen in internistisch-pneumologischer Behandlung befunden und wurde wegen einer Staphylococcus-aureus-Bakteriämie antibiotisch behandelt. In der radiologischen Beurteilung der Thorax-Computertomographie wurde der Verdacht auf eine Mediastinitis geäußert. Ein aortales Pseudoaneurysma bestand zu diesem Zeitpunkt noch nicht, die thorakalen Gefäß-Bypasses waren korrekt perfundiert. Der Patient verließ nach einigen Tagen gegen den ärztlichen Rat die stationäre Behandlung.
Zwei Monate später wird der Patient mit dem gleichen Beschwerdebild ein zweites Mal stationär aufgenommen. In der erneut durchgeführten Thorax-CT zeigt sich nun ein aortales Pseudoaneurysma mit einem perfundiertem Lumen von 3 × 3 × 4 Zentimeter links paraaortal auf Höhe des Aortenbogens mit einer zirka 0,7 Zentimeter breiten Verbindung zur Aorta ascendens unmittelbar proximal des Aortenstents. Die Bypasses zur linken Arteria carotis communis und zum Truncus bicaroticus sind weiterhin korrekt perfundiert. Wegen zunehmender respiratorischer Erschöpfung wird der Patient nach wenigen Tagen auf die operative Intensivstation verlegt.
Eine erneute Computertomografie des Thorax zeigt eine deutliche Größenprogredienz des Pseudoaneurysmas
Nach Übernahme auf die Intensivstation erfolgt bei respiratorischer Insuffizienz mit zunehmender Erschöpfung der Atemhilfsmuskulatur eine notfallmäßige Intubation. Bei erhöhtem Sedierungsbedarf zeigte sich eine stabile kardiale Situation. Eine erneute Computertomografie des Thorax mit Kontrastmittel zeigt im Vergleich zur Voruntersuchung sieben Tage früher eine deutliche Größenprogredienz des Pseudoaneurysmas mit einem durchströmtem Lumen von jetzt 8 × 7 × 8 Zentimetern mit neu aufgetretener Impression des Truncus pulmonalis von kranial sowie einen Verschluss der Arteria carotis comunis links (W Abb. 1, 2). Nach Rücksprache der intensivmedizinischen Kollegen mit der Kardiochirurgie in unserem Hause wird der Fall in externen universitären Aorten- bzw. Herzzentren vorgestellt. Mehrere Universitätskliniken lehnen eine Übernahme des Patienten zur Operation ab. Die Situation wird teils als prinzipiell inoperabel eingeschätzt, teils wird die Übernahme des Patienten aufgrund der komplexen Situation und der zu erwartenden hohen intraoperativen Letalität abgelehnt. Das Deutsche Herzzentrum Berlin wird seinem Ruf als internationale Spitzenklinik gerecht und sagt die Übernahme des Patienten zur OP zu. Im Kontroll-CT des Schädels, das aufgrund des neu aufgetretenen Verschlusses der linken Arteria carotis communis durchgeführt wird, zeigen sich intrakraniell noch keine neuen Ischämien oder Blutungen.