Neue Techniken aus CHAZ 10-2019
Karl Peter Rheinwalt, Andreas Plamper
Der Ein-Anastomosen-Magen-Bypass (OAGB-MGB) als adipositaschirurgisches Standardverfahren
Die erste Ein-Anastomosenrekonstruktion zwischen einem proximalen Magenanteil und einer Dünndarmschlinge war die als abgekürzt B II bis heute noch angewendete End-zu-Seit-Gastrojejunostomie, die Theodor Billroth 1885 in Wien zur Behandlung von Geschwüren und Tumoren im distalen Magen eingeführt hatte (nicht publiziert). Nach dem erstmals 1953 von R.L. Varco durchgeführten Dünndarm-Bypass [1] war dann am 10. Mai 1966 der von E. Mason und C. Ito eingeführte „Loop-Gastric-Bypass“ (mit 60 cm langer biliopankreatischer Schlinge) die erste Magen-Bypass-OP in der Geschichte der Adipositaschirurgie [2]. Bei diesem Verfahren wurde der Magen in offener OP-Technik weit kranial quer durchtrennt, und an den resultierenden kurzen Magen-Pouch wurde dann eine Dünndarmschlinge entsprechend der Billroth-II-Technik angeschlossen. Hierbei kam es aufgrund der sehr kurzen Distanz der Gastroenteroanastomose von nur wenigen Zentimetern in hohem Prozentsatz zu symptomatischem Gallereflux in die Speiseröhre. Dieses führte zur Etablierung der Roux-Y-Rekonstruktion [3]. Nach der Erstbeschreibung in laparoskopischer Technik 1994 durch A. Wittgrove, G.W. Clark und L.J. Tremblay wurde der Roux-Y-Magen-Bypass (RYGB) zum „Goldstandard“ in der Adipositaschirurgie [4].
1997 rekonstruierte der US-Traumachirurg R. Rutledge an der University of North Carolina in Durham nach einer komplexen Bauchschussverletzung einen verbliebenen kleinkurvaturseitigen schlauchförmigen Magenanteil mit einer Dünndarmschlinge in Ein-Anastomosentechnik, was ihn dazu inspirierte, diese Methode fortan auch bei elektiven Adipositaspatienten zur Gewichtsreduktion anzuwenden. Er nannte diese zunächst offen (und später dann routinemäßig laparoskopisch) durchgeführte Methode wegen der im Vergleich zum RYGB kürzeren Laparotomie und der fehlenden zweiten Anastomose „Mini-Gastric Bypass“ (MGB) und führte dann mehr als 6000 solcher Eingriffe in einer Privatklinik bei Las Vegas durch [5, 6]. Er und seine Schüler sowie Nachahmer publizierten dann in den Folgejahren weltweit mehrere Fallserien mit teilweise jeweils über tausend Patienten. Diese zeigten ausnahmslos sehr gute Ergebnisse hinsichtlich (sehr niedriger) Komplikationsraten, kurzer OP-Zeiten, Gewichtsverlust und Verbesserung der Folgeerkrankungen [7–12].
Die antekolisch in den Oberbauch transponierte Schlinge war beim MGB ursprünglich standardmäßig 200 Zentimeter lang, in den letzten Jahren haben sich eher 150 etabliert
Konkret wird beim MGB zunächst ein möglichst langer (>15 cm) und rund drei Zentimeter breiter kleinkurvaturseitiger Magen-Pouch mit etwa 70 Milliliter Volumen angelegt. Die Dissektion des Magens startet dabei etwa zwei bis drei Zentimeter unterhalb des Magenangulus am proximalen Magenantrum. Hier muss darauf geachtet werden, dass großkurvaturseitig eine ausreichend (mindestens 2 bis 3 cm) breite Brücke für den Abfluss des Restmagens in Richtung Duodenum belassen wird. Das untere Pouch-Ende wird in der Regel etwas breiter angelegt („elefantenfußförmig“), um ausreichend Platz für die spätere Anlage der etwa drei bis fünf Zentimeter langen Gastrojejunostomie auf die Pouch-Hinterwand zu haben. Eine möglichst enge Anastomosenanlage (wie beim RYGB) wird gezielt vermieden, um Abflussstörungen der gallehaltigen Flüssigkeit aus der biliopankreatischen Schlinge und aus dem Pouch (sog. „Afferent Loop-Syndrom“ oder Syndrom der zuführenden Schlinge) mit bitterem Reflux vorzubeugen. Die Länge der antekolisch in den Oberbauch transponierten Schlinge war ursprünglich standardmäßig 200 Zentimeter, in den letzten Jahren hat sich – zumindest bei BMI <50 – eher eine Schlingenlänge von 150 Zentimeter etabliert. Damit lassen sich offenbar nahezu identische Ergebnisse hinsichtlich Gewichtsverlust und Verbesserung der Folgeerkrankungen wie mit der 200 Zentimeter langen Schlinge erzielen und die Rate an beobachteten Mangelerscheinungen (insbesondere Eisenmangelanämie, Parathormonerhöhung, Vitamin-A-Mangel u. a.) ist damit wesentlich niedriger [noch nicht publizierte Ergebnisse von Jean-Marc Chevallier, Paris]. Zuvor wurden verschiedentlich (gute) Ergebnisse mit wesentlich längeren – teilweise anhand des Ausgangs-BMI festgelegten – Schlingenlängen publiziert [13]. Der sog. Petersen-Schlitz (Mesenteriallücke zwischen hochgezogener Dünndarmschlinge und Querkolon bzw. Mesocolon transversum) wird nicht routinemäßig verschlossen, da ein Einklemmungsrisiko bislang nur in vier Fällen weltweit beschrieben wurde [14–17]. Die OP-Technik wurde in diversen Publikationen detailliert beschrieben (Abb. 1) [18–23].
In der aktuellen Technik nach Carbajo werden beim OAGB 60 Prozent der Gesamtdünndarmlänge als biliopankreatischer Schenkel ausgeschaltet
2002 modifizierten dann die spanischen Chirurgen Carbajo und Garcia-Caballero das Verfahren durch Hinzufügen eines „Antirefluxmechanismus“ im Bereich der Gastroenteroanastomose – mit dem Ziel, den von ihnen befürchteten Reflux in Richtung Magen-Pouch und Speiseröhre zu reduzieren. Sie nannten ihre Variante auf Spanisch „Bypass Gástrico de una Anastomósis“, abgekürzt BAGUA bzw. später dann One-Anastomosis Gastric Bypass (OAGB) [24, 25].
Diese OP unterscheidet sich vom MGB in mehreren wichtigen technischen Details im Bereich der Anastomose, vor allem aber durch die wesentlich längere Dünndarmausschaltung. In der aktuellen, von Carbajo angegeben Technik werden 60 Prozent (!) der also hier immer ausgemessenen Gesamtdünndarmlänge als biliopankreatischer Schenkel ausgeschaltet. Vor Anlage einer 2,5 bis drei Zentimeter langen ventralen Seit-zu-Seit-Gastroenterostomie auf der Pouch-Vorderwand wird zunächst das distale Ende des BP-Schenkels auf zehn bis 12 Zentimeter großkurvaturseitig parallel mit dem Magen-Pouch vernäht. Zusätzlich werden die zuführende Schlinge auf dem Corpus und die abführende Schlinge auf dem Antrum des ausgeschalteten Restmagens mit Nähten fixiert, um Abknickungen und Hernierungen des Dünndarmes vorzubeugen. Das Team um Carbajo hat mit dieser Technik 2017 eine Fallserie von 1200 Patienten mit einem Beobachtungszeitraum von 12 Jahren und bisher weder vom RYGB noch vom MGB erreichten hervorragenden Ergebnissen hinsichtlich Gewichtsreduktion, Remission der Folgeerkrankungen und extrem niedrigen Werten für Früh- und Langzeitkomplikationen publiziert (Abb. 2) [26].
Abbildung 1_Variante: Mini-Gastric Bypass (MGB).