DMEK auch nach erfolgloser perforierender Keratoplastik eine Option

In einer retrospektiven Studie wurden unter 1840 DMEK-Eingriffen 52 Augen identifiziert und analysiert, bei denen sich nach einer perforierenden Keratoplastik ein Transplantatversagen eingestellt hat. Indikationen für die initiale PK waren vor allem eine Fuchs'sche Hornhautendotheldystrophie (23,1%), Keratokonus (15,4%), herpetische Keratitis (15,4%) und Keratopathie assoziiert mit juvenilem Glaukom bzw. Axenfeld-Rieger-Syndrom (9,6%). Die zu knapp zwei Drittel männlichen Patienten waren im Schnitt zum Zeitpunkt der DMEK 67,3 Jahre alt. Bei 78,8% erfolgte eine DMEK bei Augen mit Kunstlinse, bei 11,5% eine Triple-DMEK (also mit Kataraktoperation und IOL-Implantation) und bei 9,6% eine DMEK bei (noch) vorhandener natürlicher Linse. Bei zahlreichen Augen lagen visusrelevante weitere Befunde wie Amblyopie, AMD und fortgeschrittenes Glaukom vor.

Dennoch – so muss man wohl sagen – war die Visusentwicklung über die im Schnitt 22 Monate währende Nachbeobachtungszeit recht erfreulich. Der bestkorrigierte Visus  (BCVA) lag vor der DMEK im Schnitt bei 1,07 logMAR (Dezimalvisus zirka 0,1); nach 3 Monaten war er auf 0,72 logMAR (0,2) angestiegen, nach 12 Monaten auf 0,38 logMAR und bei jenen Patienten, die nach zwei und drei Jahren kontrolliert werden konnten, lag die BCVA bei 0,37 bzw. 0,32 logMAR (dies entspricht zwischen 0,4 und 0,5 Dezimalvisus). Insgesamt konnten sich 87,5% der Patienten eines besseren Visus als vor der DMEK erfreuen. Wie auch schon in anderen, typischerweise aus kleinen Patientengruppen bestehenden Studien zur DMEK als Sekundäreingriff nach PK berichtet, brauchte die visuelle Rehabilitation länger als nach einer primären DMEK.

Bei 7 der 52 Augen (13,5%) kam es zu einer Immunreaktion, 18 Augen (34,6%) benötigten eine erneute DMEK, sodass nach durchschnittlich 30,6 Monaten eine mittlere Transplantatüberlebensrate von 65,4% errechnet werden konnte. In zwei jüngeren, vergleichbaren Studien wurde die Überlebensrate des lamellären Transplantats nach einer DMEK wegen gescheiterter PK mit 57% nach drei Jahren bzw. mit 76% nach vier Jahren beziffert. Der durchschnittliche Rückgang der Endothelzelldichte betrug nach 6 Monaten 35,9%, nach zwei Jahren 40,0% und nach drei Jahren 32,4%. Ein Rebubbling benötigten 31 Augen (59,6%).

Die Kölner Ophthalmologen sehen in der DMEK eine wirksame Therapieoption bei Transplantatversagen nach PK. Das ist mittels DMEK gut, schnell und komplikationsarm therapierbar und das viel schneller und besser als durch eine erneute perforierende Keratoplastik. Allerdings wird immer lediglich das Visusniveau erreicht, das vor der DMEK bestand. Die Patienten sollten genau über die Risiken und Chance aufgeklärt werden; die besten Aussichten hat die DMEK in dieser Situation am ehesten bei einem bestehenden Transplantat ohne Stromatrübungen und bei Patienten, die subjektiv nach der PK initial zufrieden waren.                  

Schrittenlocher  S et al (2020) Long-term outcome of descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) following failed penetrating keratoplasty (PK). Acta Ophthalmol, online publiziert am 20. März.  doi: 10.1111/aos.14417