Limbo-Keratoplastik: Mittlere Transplantatüberlebenszeit liegt bei knapp 4 Jahren

16.02.2017

Eine Vielzahl von pathologischen Geschehnissen kann zu einer limbalen Stammzelleninsuffizienz führen. Dazu gehören u. a. Verbrennungen und Verätzungen, angeborene Aniridie und chronische Entzündungen wie das okuläre Pemphigoid, Atopie, Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse. Behandlungsmethoden sind die In-vitro-Expansion von autologen Stammzellen oder eine En-bloc-Transplantation von Stammzellen aus dem Partnerauge. Der große Vorteil dieser autologen Verfahren ist die Vermeidung von Immunreaktionen. Diese Optionen stehen freilich nicht zur Wahl, wenn an beiden Augen eine komplette Stammzelleninsuffizienz vorliegt.

In diesen Fällen bietet sich die von Rainer Sundmacher 1993 eingeführte allogene zentrale Limbo-Keratoplastik an. Bei dieser Methode wird an einem Spenderauge eine exzentrische Trepanation vorgenommen, bei der neben der Hornhaut noch eine an Stammzellen reiche Nische entnommen wird - bei geschickter Ausführung kann das Transplantat zu bis 40 % aus Stammzellen bestehen. Die Nahtfixation des Transplantates erfolgt ähnlich wie bei einer klassischen perforierenden Keratoplastik. Aufgrund der klaren optischen Achse kommt es zu einer schnellen visuellen Rehabilitation. Diese hält allerdings oft nicht füe die restliche Lebensdauer des Patienten vor. Die größten Gefahren für die Funktionalität des Limbus-Hornhaut-Transplantats sind Abstoßungsreaktionen und die Konjunktivalisierung des Transplantats.

An den Universitätsaugenkliniken Freiburg und Düsseldorf verfügt man über 20 Jahre Erfahrung mit dieser anspruchsvollen Operationstechnik. Eine Autorengruppe um Stefan Lang (Freiburg) hat die klinischen Verläufe von 192 Limbo-Keratoplastiken analysiert. Davon wurden 97 Augen in Freiburg, 95 Augen in Düsseldorf operiert. Bei 78 Patienten war eine Verbrennung oder Verätzung Ursache der Stammzelleninsuffizienz, bei 58 weiteren ein inflammatorischer Prozess, bei 18 Augen eine Aniridie. Bei den übrigen Patienten lagen diverse andere Ursachen vor.

Bei 114 der operierten Augen war ein HLA-Matching erfolgt. Die mittlere Transplantatüberlebenszeit lag unter 4 Jahren und unterschied sich leicht aufgrund der Ursachen der Stammzelleninsuffizienz: 3,9 Jahre bei Entzündungsprozessen, 3,4 Jahre nach Verbrennungen/Verätzungen und 3,2 Jahre bei Aniridie, 3,9 Jahre bei den "anderen Indikationen". Gematchte Transplantate hatten mit durchschnittlich 3,9 Jahren eine deutlich längere Überlebenszeit als ungematchte mit 2,6 Jahren. Letztere waren in den Anfangsjahren der Technik noch recht häufig. Eine Immunsuppression erfolgte zunächst mit Ciclosporin A und später auch mit Mykophenolat-Mofetil. Unter Ciclosporin A lag die mittlere Transplantatüberlebenszeit bei 4,1 Jahren, unter Mykophenolat-Mofetil bei 3,9 Jahren; bei Patienten, die beide Wirkstoffe erhielten, betrug diese Zeitspanne im Mittel 2,6 Jahre und bei Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Immunsuppression 2,4 Jahre. Dass eine Kombination beider Immunsuppressiva schlechter abschnitt als jede der beiden Substanzen für sich, dürfte auf die "selection bias" zurückzuführen sein: Es waren "schwere Fälle", Patienten mit dem größten Abstoßungsrisiko, die diese Kombination erhielten. So lange das Transplantat funktionstüchtig war, erreichten alle Patienten mit einem entzündlichen Grundleiden einen bestkorrigierten Visus von mindestens 0,1, aber nur 17 % der Patienten mit kongenitaler Aniridie.

"Das Überleben der Stammzellen" – so schreibt Stefan Lang in einem vor allem für den nachbehandelnden Praktiker wichtigen Resümee – "ist entscheidend für das Überleben und die Funktion des Transplantates. Bei der Spaltlampenuntersuchung ist das Ausbleiben einer Konjunktivalisierung ebenso ein Zeichen für das Überleben der Stammzellen wie die Sehschärfe. Diese war in unserer Studie gut, wenn man sie mit dem präoperativen Visus vergleicht. Allerdings kann die optische Qualität durch einen von der exzentrischen Trepanation verursachten irregulären Astigmatismus reduziert sein, welcher sich indes mit harten Kontaktlinsen korrigieren lässt."

Lang SJ et al (2016) Long-term results of allogenic penetrating limbo-keratoplasty: 20 years of experience. Eye, online publiziert am 21. Oktober

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