Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben sich auf die Abrechnungsmodalitäten für den neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren geeinigt. Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-V) wurde bereits Ende 2023 durch das Bundesministerium für Gesundheit veröffentlicht und ist seit dem 1. Januar 2024 in Kraft, Details zur Abrechnung wurden jedoch noch nicht festgelegt. Seit dem 7. März 2024 stehen diese nun fest und gelten rückwirkend ab dem 1. Januar 2024. Vertragsärzte können die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe nun abrechnen. In dem Verfahren wird festgelegt, welche Daten übermittelt werden. Generell können Ärzte ihre Abrechnungen jederzeit einreichen und die Krankenkassen sind verpflichtet, diese zukünftig innerhalb von 21 Tagen zu bezahlen, sofern sie nichts zu beanstanden haben.
Übergangsregelung für 2024
Die Technik für das Abrechnungsverfahren liegt den Krankenkassen bisher jedoch noch nicht vor, hierfür haben sie noch bis spätestens Ende 2024 Zeit. Bis diese Technik vorliegt, gilt eine Übergangsregelung, in der die Ärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. In diesem können sie alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V, die sie bis Ende des Jahres durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Hierzu soll für die Hybrid-DRG eine passende Pseudo-Gebührenordnungsposition angegeben werden und die Hauptdiagnose gekennzeichnet werden. Soll die Abrechnung über die KV übernommen werden, muss diese durch den Arzt beauftragt werden, alternativ kann auch direkt mit der Krankenkasse oder über einen anderen Dienstleister abgerechnet werden.
Abrechnungsverfahren
Sobald die notwendige Technik zur Abrechnung der Hybrid-DRG bei den Krankenkassen vorliegt –spätestens ab 2025 – dürfen die Abrechnungsdaten elektronisch übermittelt werden, sowohl über die KV als auch direkt mit der Krankenkasse bzw. über einen anderen Dienstleister. Die Ärzte benötigen für die Abrechnung einen Grouper, der bisher nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Die Software ermittelt, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Für die Ermittlung wird das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen angegeben, falls der Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen wurde. Weitere Angaben gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien sind gegebenenfalls erforderlich. Der Grouper informiert anschließend, ob über Hybrid-DRG abgerechnet werden kann, oder ob die Abrechnung mittels EBM erfolgen soll.
Es ist festgelegt, dass die Hybrid-DRG nur einmal von einem Arzt abgerechnet werden darf, der direkt am Eingriff beteiligt ist, z.B. Operateur oder Anästhesist. Der abrechnende Arzt muss das Honorar unter allen beteiligten Ärzten aufteilen. Die Pauschale ist somit nur einmal berechnungsfähig und umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen inklusive aller Sachkosten, die für die Operation anfallen. Die Nachsorge für Eingriffe wird grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
Noch zu Regeln: Abrechnungen nur per Hybrid-DRG oder alternative Abrechnung über BMG
Alle Operationen, die nach Hybrid-DRG vergütet werden können, werden in der Vereinbarung aufgezählt. Es ist noch unklar, ob diese explizit aufgeführten Operationen nur über Hybrid-DRG oder alternativ auch über EBM abgerechnet werden können. Das BMG schließt eine Abrechnung nach EBM nicht grundsätzlich aus, der GKV-Spitzenverband sieht jedoch die Pflicht in der Abrechnung über das neue Hybrid-DRG-Verfahren.
EMB wird angepasst
Aktuell wird zwischen KBV und GKV-Spitzenverband noch über kurzfristige Übergangsregelungen verhandelt, die die notwendigen Anpassungen des EBM bezüglich der Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen betreffen. Auch über einen Abrechnungsausschluss von belegärztlichen Gebührenordnungspositionen bzw. belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff wird noch verhandelt. Die Abrechnungsvereinbarung befindet sich aktuell noch im Unterschriftenverfahren.
Weitere Informationen auf der Internetseite der KBV