Wie das Bundessozialgericht am 19. Juni 2018 entschieden hat, müssen Krankenkassen eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihrer Versicherten auch dann vergüten, wenn der Patient nicht durch einen Vertragsarzt eingewiesen wurde (Az.: B 1 KR 26/17 R).
Geklagt hatte die Trägerin einer Klinik, nachdem sie für die teilstationäre Behandlung eines gesetzlich Versicherten keine Vergütung durch die Krankenkasse des Patienten erhalten hatte. Die Kasse argumentierte, dass sie für die Behandlung nicht aufkommen müsse, da sie nicht in Folge einer vertragsärztlichen Einweisung, sondern in Folge einer sogenannten „Selbsteinweisung“ erfolgt war. Sie berief sich dabei auf eine Vereinbarung zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen im niedersächsischen Landesvertrag. Der Fall gelangte zunächst vor das Sozialgericht Hannover, das im Sinne der Krankenkasse urteilte. Anschließend wurde der Fall vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen verhandelt, das die Krankenkasse zur Zahlung der Forderungen verurteilte. Der Fall ging in Revision vor das Bundessozialgericht.
Dieses schloss sich dem Urteil des Landessozialgerichtes an. Ein Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und wirtschaftlich ist. Auch außerhalb von Notfällen könne eine vertragsärztliche Verordnung keine formale Voraussetzung des Anspruchs sein. Eine derartige formale Voraussetzung setze die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung einem unzumutbaren Haftungsrisiko aus, da Versicherte, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht ohne vorherige Untersuchung weggeschickt werden dürfen. Eine hiervon abweichende Vereinbarung, wie sie zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen im niedersächsischen Landesvertrag geschlossen wurde, verstoße gegen Bundesrecht.